胎膜早破的诊断与处理要点
胎膜早破(PROM)是产科医生日常工作中的常见问题，但是在具体诊断及处理方面还存在不一致，为了规范日常诊疗行为，掌握并指导其诊断及处理要点非常必要。
胎膜早破的定义
胎膜早破是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM(PPROM)。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%-4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%，PPROM是早产的主要原因之一。
PROM的诊断
1.临床症状和体征：主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”；少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润；液体从宫颈流出；窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出。
2.辅助检查：
(1)阴道酸碱度测定：PH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%(Ⅱ/B级)。正常阴道液pH值为4.5-5.5，羊水pH值为7.0-7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高(pH≥6.5)，但子宫颈炎、阴道炎、血液、皂液、尿液、精液等可能会造成pH试纸测定的假阳性。
(2)阴道液涂片检查：通常用于阴道PH值不能确定PROM时(Ⅱ/B级)；0.5‰美蓝染色可见淡黄色或不着色皮肤上皮及毳毛；苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒；0.5%硫酸尼罗兰染色可见黄色胎儿上皮细胞；精液和宫颈黏液可造成假阳性。
(3)生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1(IGFBP-1)，不受阴道分泌物、尿液、精液及血液的影响；另外，可以检测微球蛋白1(PAMG-1)(Ⅱ/B级)。
另外，胎儿纤维连接蛋白(FFN)试验不作为PROM的特异性检测，但是对甄别早产高风险者敏感性高。PROM检测的意义在于其阴性预测价值，FFN阴性提示胎膜的完整性可能。
(4)超声检查：对于有PROM症状的孕妇，超声检测羊水量是否减少有一定帮助，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。羊水穿刺和靛胭脂试验，属于有创检查，临床少用。
胎膜早破的并发症
足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产，20%的孕妇在12-24h内临产，25%的孕妇在24-72h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。
预防和监测绒毛膜羊膜炎
1.绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：
2.绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，常规行血常规的检测和胎心监测(重点 3.绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，尽快终止妊娠(引产、剖宫产)。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断，新生儿按高危儿管理。(Ⅱ/B级)。
预防B族溶血性链球菌上行感染
1.GBS检测的必要性：PROM是B族溶血性链球菌(GBS)上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，国外报道采集GBS培养能降低60-70%新生儿GBS感染的发生，国内围产医学界越来越重视GBS感染的防治。
2.GBS培养样本的采集：勿使用窥器，采集孕妇的阴道下1/3和直肠内(肛门扩约肌上)分泌物进行GBS培养，不采用宫颈、肛周或会阴分泌物。
3.GBS检测时间：对包括择期剖宫产在内的所有孕妇于妊娠35-37周行常规GBS筛查，筛查5周内有效，分娩前超过5周者再次筛查，对于有生机儿早产胎膜早破者，无论是否有前期治疗都应接受分娩期GBS预防性治疗。
4.GBS感染预防的适应症：
5.GBS感染的药物治疗：GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素，红霉素已不作为GBS感染预防的常规用药。
预防GBS感染的抗生素用法：(1)青霉素G首次剂量万单位静脉滴注，然后万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。(2)对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。(3)对头孢菌素类过敏者则用红霉素mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素mg静脉滴注，每8小时1次。
足月胎膜早破的处理
1.足月PROM孕妇宜适时引产
足月PROM明确诊断后，如果自然临产就等待自然分娩；如果破膜后未临产，在排除其他并发症的情况下，无剖宫产指征者破膜后12h内行积极引产，可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率；引产失败指良好的规律宫缩引产至少12-18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险(Ⅱ/B级)。
2.引产方法
对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂或Foley以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染，同时密切监测宫缩情况和胎儿情况(Ⅱ/B级)。
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