只是做个普通人流,病人差点死在台上
那是个寻常得不能再寻常的日子，诊室进来一个28岁的年轻姑娘，说已经停经55天了，自己在家测的尿HCG（+），想来做流产。
我也同平常一样，细细地问了情况。原来，这个姑娘在一年前已经生过孩子了。当时是孕足月做的剖宫产，产后没有哺乳，在两个月后恢复了正常月经。没想到这么快又怀上了，于是便想流掉。
我先给她查了体，并没有什么特殊发现。又给她做了B超检查，B超提示：孕囊大小34×15mm，胚芽长10mm，见心管搏动，孕囊位置偏下，靠近子宫峡部。
于是，我像往常一样，给她常规行负压吸宫术。但是，就在吸出部分绒毛后，阴道忽然流血不止，姑娘也开始喊肚子痛……
我赶紧给她注射了缩宫素，但是出血并没有好转，宫颈口不断地涌出大量鲜红色血液。
这是怎么回事？我一时间没有细想太多。当务之急是先把血止住，于是赶紧给她办了急诊入院，推入手术室。
在手术室内，再一次做了B超，提示说宫腔内中下段高回声区，直径约5cm，接近浆膜层。
看到这儿，诊断似乎有些明晰了：这个5cm的高回声区很可能是子宫瘢痕！
再联系到患者此前的表现，我脑海里闪过一个念头：不会是剖宫产瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）吧？
剖宫产瘢痕部位妊娠，是指受精卵着床于既往子宫瘢痕组织处。剖宫产术后再次妊娠发生瘢痕妊娠的几率为6.1%，总妊娠发病率为1/1,～1/3,。
考虑到剖宫产瘢痕部位妊娠不能排除，赶紧跟家属谈话，准备行剖腹探查术。
术中见子宫增大如孕2月，子宫下段瘢痕处菲薄，浆膜层呈紫蓝色，切除瘢痕组织，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛，取样送病理科后，便清理宫腔，缝合了切口。
术后，病理结果出来了，果然跟我猜想的一样，是剖宫产瘢痕部位妊娠。
患者出院后，复查HCG和B超再未提示异常。
凶险的子宫瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止，与普通妊娠流产并无不同，不能靠临床症状来区分，主要靠辅助检查，包括分型也是依靠超声下表现来划分。
以往将CSP分为2型，即内生型和外生型，年，中华妇产科杂志发表了剖宫产瘢痕部位妊娠的专家共识，根据瘢痕部位、子宫肌层厚度及孕囊外凸程度，重新将孕12周之内的CSP分为3型：
Ⅰ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm。该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。
Ⅱ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。该型可以选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术。
Ⅲ型：孕囊向膀胱方向外凸，与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。该型风险高，倾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。
其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。
图注：剖宫产瘢痕部位妊娠分型
作者：丁香园特约画师凯茜
在临床中，剖宫产瘢痕部位妊娠如果能被早期诊断，处理及时，可以有效减少并发症的发生。但如果延误了诊断，则很有可能出现大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。
经验教训
事后回顾起来，其实，在这个病例里，我们确实也有做得不妥的地方：
1.被遗漏的「孕囊位置偏下」
首先，该患者一年前剖宫产，术前B超提示孕囊位置偏下，靠近子宫峡部，但我们在流产前却未曾考虑到瘢痕妊娠，按常规人流术前进行了检查，人流术前也没有再进行更详细的复核，导致诊断失误。
所幸在流产过程中发现异常出血时，及时进行了抢救，避免了切除子宫的严重后果。
目前，虽然诊断CSP首选超声检查，但当孕囊位于子宫峡部时，超声区分有一定困难，这个时候应该考虑到有瘢痕妊娠的可能，可以进一步行MRI检查帮助诊断。
下图就是一个停经69天，剖宫产瘢痕部位妊娠患者的MRI图像。可以看出，与B超相比，MRI对孕囊的位置，子宫肌层的显示非常清楚。
图A.横轴面FSET1WI:子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊，T1表现稍高信号与低信号混杂，19mm×21mm（箭头所指）；
图B.横轴面FRFSET2WI:T2表现为妊娠囊中央高信号，周围稍高信号，子宫前壁肌层明显受浸润（箭头所指）。
图C.矢状面FRFSET2WI:子宫前下壁肌层妊娠为囊实性，20mm×30mm，其前方子宫肌层几乎消失（箭头所示）。
图D.横轴面LAVA增强:胚胎组织明显强化，与子宫肌层分界不清，提示子宫肌层受到浸润，子宫壁即将穿破（箭头所示）
MRI多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率，在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势，能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系，也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。
2.清宫术前未完善检查
该病例中的患者因为术前并未进行详细的影像学检查，故无法进行分型，从现有的资料来看，术前B超并未提示明显包块，最初诊断应该为Ⅰ型或Ⅱ型。
这两种类型都可以根据情况选择清宫术，只要在术前进行详细的检查，可能可以避免后面的开腹手术。
施行清宫术时首选超声监视下清宫，因为简便，费用低廉，损伤小，恢复快。但是容易发生残留、出血和子宫破裂，必须事先做好抢救的准备，有条件的在手术室进行操作最好。
CSP患者由于瘢痕部位血管收缩性差，容易出现大出血的情况，行清宫术时负压吸引的压力应相对较低，固定在～mmHg。全程B超监测，吸出孕囊即可，不要反复吸刮。
如果行负压吸宫术时发现阴道出血较多，应及时停止操作立即手术，避免出血更多，切除子宫的后果。
也有文献报道术前瘢痕注射MTX，或行子宫动脉栓塞后再行清宫，或宫腔镜下清宫，这样可以减少出血的风险。
术后随访血HCG和B超还是很有必要的，如果发现异常情况必要时可选择再次清宫，开腹，腹腔镜或阴式手术切除瘢痕。
总之，对于有剖宫产的患者，在行人流手术前必须高度重视，警惕剖宫产瘢痕部位妊娠的可能。一经确诊，应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案，降低切除子宫的风险。(责任编辑：高瑞秋，shamouer）
在临床工作，关键时刻职业的判断很重要。在临床工作中，你做过哪些令人佩服的职业判断？
扫描下方
