子宫切除术的分布指正及抉择解读
子宫切除术是继剖宫产术后在全世界范围内第二位常见的手术，在美国每年约有60万例患者行子宫切除术，在我国每年约有万例患者行子宫切除术。子宫切除的入路有经腹子宫切除术(transabdominalhysterectomy,TAH)、阴式子宫切除术(transvaginalhysterectomy,TVH)和腹腔镜子宫切除(laparoscopyhysterectomy,LH)。近年来新开展的有机器人腹腔镜下子宫切除术(robot-assistedlaparoscopy)及单孔腹腔镜下子宫切除术。子宫切除术最佳的途径一直是广泛讨论的课题。
一子宫切除术的分布Wright等统计了-年子宫切除术在美国的手术途径分别为：开腹65.0%，阴式20.0%，腹腔镜13.0%，机器人腹腔镜0.9%，腹腔镜下根治性子宫切除术1.1%(图3-12-1)。图3-12-1说明开腹手术的比例在下降，但仍占多数，新兴的机器人腹腔镜逐渐受到医生的 图3-12-1-年子宫切除术手术途径分析
图3-12-2-年因不同疾病行子宫切除术手术途径分析
二子宫切除术的指征是否行子宫切除术，需要综合考虑患者的年龄，对生育的要求及保守治疗的效果。常见的子宫切除术指征有：①子宫平滑肌瘤；②盆腔器宫脱垂；③盆腔疼痛或感染；④异常的子宫出血；⑤年龄大的卵巢良性肿瘤；⑥恶性或恶性前病变。
三子宫切除术的抉择1.阴式子宫切除术最早的子宫切除术是经阴道进行的，至今已有多年历史。较TAH早50年。但由于手术野狭窄，手术操作困难，缺乏合适的阴道手术器械等原因，在1个多世纪内，多限于切除脱垂的小子宫患者。20世纪90年代微创手术的观念被引入妇科领域。TVH被重新研究和评价，并开展了非脱垂的子宫切除术。TVH不需要昂贵的设备和仪器，手术费用低，住院时间短，体表不留瘢痕。如果手术适应证掌握的好，手术并发症并不比TAH高。多数研究的结论是阴式手术是子宫切除术的最佳途径。美国妇产科协会(ACOG)建议医生尽可能地选择阴式手术切除子宫。阴式手术的适应证：子宫重量限于≤g(正常子宫70~g)，子宫大小≤孕12周；子宫活动度好；无附件病变；无恶性生殖道肿瘤；无盆、腹腔手术史。有经阴道足月分娩史者更为合适。
随着医生手术技巧的熟练，很多禁忌证受到了挑战。Sizzi等对例患者行TVH，所有患者均无子宫脱垂，子宫重~0g，其中4例患者中转腹腔镜，2例患者中转开腹，其余患者均成功地接受了阴式手术，术中将子宫粉碎后取出。也有不少报道以前的盆、腹腔手术史(如剖宫产)，未产妇并不是TVH的禁忌证。甚至也有经阴道切除附件的报道。肥胖患者无论开腹还是阴式，暴露手术视野均很困难，但阴式手术较开腹手术有更低的术后病率。
阴道子宫切除术概要：①TVH从子宫颈阴道结合部进入腹腔，推开膀胱和直肠。从前路入还是后路入，取决于哪儿好进入，有否粘连及术者的习惯；②切断结扎骶子宫韧带和子宫主韧带，使子宫体下降；③切断结扎子宫动、静脉后，行子宫粉碎术；④翻出子宫，切断结扎子宫圆韧带，取出子宫；⑤缝合阴道残端，可连续也可间断缝合，可缝合腹膜也可不缝腹膜；⑥如有后穹隆松弛者，可行后穹隆成型术，以避免肠疝和后穹隆脱垂。
2.腹腔镜子宫切除术Reich等于年成功首次完成腹腔镜子宫切除。其后逐渐被全球妇科医生接受和开展。其中包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、LH及完全性腹腔镜子宫切除术(totallaparoscopichysterectomy,TLH)。LAVH主要指腹腔镜探查盆腔，分离粘连，切断附件，子宫血管还是从阴式切断。LH主要指通过腹腔镜切断至子宫动、静脉。TLH是指所有的步骤都是在腹腔镜下完成，子宫从腹腔内粉碎或从阴道取出，阴道残端经腹腔镜下缝合技术完成。随着技术的熟练，医院还开展了腹腔镜下对早期恶性肿瘤的腹腔镜下根治性全子宫切除术(laparoscopicradicalhysterectomy,RLH)及淋巴清扫术。
腹腔镜子宫切除的手术适应证：除适合TVH的所有指征外，利用腹腔镜下可直视操作技术分离子宫附件和周围脏器的粘连，可进行单侧或双侧附件囊肿的剥离，可以松解输尿管，解剖后腹膜。未产妇、阴道狭窄、位置低的子宫肌瘤也可经腹腔镜手术。还可及时发现和处理子宫外的病变，如深部子宫内膜异位症等，术中发现妇科早期恶性肿瘤，也可行RLH及淋巴清扫。可使原来不适合于TVH的病例经腹腔镜的辅助后转为可经阴道切除，LAVH弥补了TVH的不足。
腹腔镜的禁忌证：严重心肺血管疾患；严重肠梗阻；弥漫性腹膜炎；大的腹疝和膈疝；无腹腔镜手术经验者。
3.机器人腹腔镜下子宫切除术机器人腹腔镜最早于年运用于神经外科。其后腹腔镜机器人逐渐运用于其他外科手术。截至8年，美国已有套daVinci系统(专门用于妇产科的一种机器人腹腔镜)。机器人腹腔镜的优势包括：更好的视觉体验，可以是三维空间感(3D)；机器人腹腔镜较传统的腹腔镜操作更加灵活，活动更接近人的手臂；机器人腹腔镜可减少人手震颤所导致的操作误差；因为医生可以坐着操作机器，所以医生手术期间更舒适。机器人腹腔镜的不足之处包括：对医生及护士均需一定的培训；增加手术费用；需要使用高昂且笨重的手术器械；手术中缺少触觉；因为机器设备复杂，所以设备故障的可能性大。Wright等比较了机器人腹腔镜和传统腹腔镜，病例是,例因良性病变切除子宫的患者。两组的并发症及输血情况差异无统计学意义，机器人腹腔镜较传统腹腔镜缩短了住院时间。机器人腹腔镜手术费平均每例$2,。美国妇产科协会(ACOG)建议在复杂的手术中使用机器人腹腔镜手术效果更好。美国内镜协会(AAGL)指出机器人腹腔镜在妇科良性病变方面不能代替传统的腹腔镜及阴式手术。
4.单孔腹腔镜下子宫切除术是近年来传统腹腔镜的革新，Anfani等于年首次完成了单孔腹腔镜切除子宫。单孔腹腔镜在患者脐部只有一个切口，它会更美观。但因所有器械均需经脐部切口的操作孔进人体内，所以器械间距离较近，容易相互干扰操作。Jung等前瞻对照研究单孔腹腔镜和传统腹腔镜切除子宫，两者在手术时间、出血、术后疼痛评分方面差异无统计学意义。单孔腹腔镜和传统腹腔镜一样有阴道残端裂开的问题。Fader等报道了27例单孔腹腔镜切除子宫，其中有2例阴道残端裂开。从阴道缝合可减少阴道残端裂开的机会。Kim等比较了单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除和传统腹腔镜辅助下阴式子宫切除，两组在手术时间、出血、并发症方面差异无统计学意义，单孔腹腔镜术后疼痛较传统腹腔镜减轻。
5.开腹子宫切除术从20世纪初，TAH即开始成为子宫切除术的主要途径，TAH为手工操作，是视觉和触觉的结合，视野开阔，便于快速止血，精确分离粘连，随时可以扩大手术范围。虽然微创手术日新月异，但是很多情况下，开腹手术还是不能完全被替代的。如生殖道肿瘤的广泛转移，严重的子宫内膜异位症，多次手术致盆腹腔的严重粘连，巨大的子宫肌瘤，子宫颈、阔韧带巨大肌瘤，涉及严重的产科情况(子宫破裂、子宫卒中等)及涉及外科情况等。TAH除包括阴式和腹腔镜手术的适应证外，还包括它们的禁忌证，适用于有困难、复杂的子宫切除术，腹部子宫切除术被认为是外科子宫切除术的最后手段。TAH是妇科子宫切除术的基础，只有非常熟练地掌握了TAH的手术操作技巧才能进行阴式手术和腹腔镜下子宫切除术。当TVH、LAVH、LH、TLH无法顺利完成时，及时改行TAH是必须的。对缺乏阴式和腹腔镜下子宫切除术经验及技术的医生来讲，选择TAH更为安全和合理。
开腹子宫切除分为全子宫切除和次全子宫切除。Lethaby等回顾性研究认为：两者在尿失禁及性功能方面差异无统计学意义。但是缺乏长期随诊资料。次全子宫切除术较全子宫切除术术时间短，出血少，住院天数短。因为在子宫颈以上段切除，所以泌尿道损伤少。但次全子宫切除后还可能发生子宫颈病变、子宫肌瘤复发、异位症疼痛不能解决等问题。需再次切除子宫颈时，手术会非常困难，并发症率明显升高，所以不建议行次全子宫切除术。仅在患者完全知情利弊，但坚决要求保留子宫颈的情况下，及偶尔的急诊手术时应用。子宫颈或子宫体存在恶性病变或恶性病变前是子宫次全切除的绝对禁忌证。目前对无生育要求并需行子宫切除术的妇女，建议同时切除输卵管，以降低卵巢癌的发病率。
四开腹、阴式及腹腔镜下子宫切除术的比较关于开腹、阴式及腹腔镜下子宫切除术比较的报道很多。Johnson等的系统评价分析包括例子宫切除术患者(表3-12-1)。阴式和腹腔镜手术属于微创手术，住院时间短，恢复快，发热、感染少，腹部无大切口，患者更易接受。腹腔镜手术较阴式手术费用高，有意义的是腹腔镜手术较开腹手术和阴式手术泌尿道损伤并发症率高。
决定手术途径的原则是在有条件、无禁忌证的情况下，应首选TVH，次选腹腔镜手术，最后选择开腹手术或两种术式的结合(如腹腔镜和阴式手术)。不宜盲目地选择TVH或LAVH、LH、TLH，做得不错的腹式子宫切除术好于一个冒风险的阴式子宫切除术(well-doneabdominalhysterectomyisbetterthanahazardousvaginalhysterectomy)。聪明的医生应知己知彼，扬长避短，根据患者的具体情况和自己的技术特长，选择最安全、最适合患者的术式。当前我们应在有相当开腹手术经验的基础上，鼓励与训练我们的妇科医生进行阴式和腹腔镜手术，努力提高微创的手术比例，不断改进和完善，提高子宫切除术的手术水平。
作者：刘珠凤(中国医学科学院)李春颖(医院)
来源：《妇产科学新进展》
