CSCCP会议系列报道阴道镜专题二
来源：中国妇产科临床杂志
第三届CSCCP大会年5月20日第二日下午阴道镜专场精彩内容回顾：
特殊部位病变的阴道镜检查与管理专题
钱德英教授：阴道上皮内病变的检查与管理
VaIN发病率为0.2-/10万，占下生殖道感染的1%，发病年龄比CIN晚10年，全子宫切除术后3年内居多。高危因素同宫颈病变，无典型的临床特点，多呈TCT阳性及HPV阳性，子宫颈无特殊。阴道后穹隆及阴道侧壁是最常见的发生部位。细胞学/HPV阳性但宫颈光滑及LEEP/全子宫切除术后细胞学/HPV阳性者要高度怀疑VaIN。钱教授用大量临床病例讲解VaIN的诊治注意事项：如何充分暴露阴道壁，尤其是充分暴露子宫切除术后阴道残端两侧角；涂抹醋酸及观察时间要足够长及转动窥器，使阴道壁充分接触醋酸等。阴道壁活检时不能撑开太紧，保持阴道壁皱褶状态，建议使用锋利的活检钳，注意活检深度，避免副损伤。VaIN1级随访或物理治疗；VaIN2~3级可选择手术、电灼、激光、CUSA等治疗，也可以采用药物治疗。细胞学随访仍需要充分重视。
薛凤霞教授：外阴上皮内病变
外阴上皮内瘤变包括外阴鳞状上皮病变和非鳞状上皮内病变，近年来呈年轻化趋势，发病和HPV感染相关，也与免疫抑制、吸烟等非HPV因素相关。从最初年ISSVD分类到年ISSVD分类，外阴上皮内瘤变命名经历了一系列变迁，最终年分为LSIL、HSIL及分化型VIN三种类型。外阴LSIL与HPV感染相关，无特异性症状，可表现为红疹、疣、湿疹等。治疗方面：无症状可不治疗，定期随访，有症状者可选择药物治疗，对于广泛病变可选择激光治疗。HSIL多发生在绝经前女性，阴道镜表现为病灶边缘清楚，活检时根据病变情况可行多点活检，注意面积和深度。治疗上对年轻无症状的可期待治疗；药物治疗欧洲首选咪喹莫特；物理治疗有激光汽化、冷冻治疗及光动力治疗等；手术治疗可行外阴局部切除或单纯外阴切除术，注意外阴皮肤切除术后皮缘对合方法。另外薛教授还介绍了与HPV感染不相关的分化型VIN及临床少见的外阴Paget病的特点临床表现及治疗。
隋龙教授：肛门上皮内瘤变的识别与治疗决策
肛门癌发病呈上升趋势，同性恋人群、HIV阳性者是患病的高危人群，女性发病率高于男性，90%肛门癌与HPV感染相关，HPV16，33为主要的感染类型，相比宫颈癌及口咽癌，肛门癌与HPV感染的关系更密切。所有VIN的患者均应行肛门的细胞学和高危型HPV分型检测，但肛门细胞学诊断不足，高分辨率肛门镜在肛门上皮内瘤变诊断上具有重要作用，主要观察梳齿线周边及肛周，肛门部位醋酸时间至少2min，对可疑病变区域行活检。隋教授结合具体病例进一步讲解了肛门上皮内瘤变诊断治疗过程中的注意事项，最后总结了肛门癌筛查的流程。
隋龙教授：同步HPV分型定量检测的临床价值
HPV分型检测的进展，经历了几个过程：1.HC2不分型；2.CobasHPV16/18及其他12种HPV分型；3.OnclarityHPV16，18，45，31，51，52分型；4.BMRT（硕世）21种HPV基因亚型同步分型定量检测。进一步将将高危型HPV分为高风险（HPV16，18，31，33，58），中风险（HPV52，35）和低风险（HPV51，68，39，35，59，56，66）。ASC-US合并低风险组高危型HPV感染者建议12个月后随访，这就降低了32%左右的阴道镜转诊率，具有重要意义。通过基因测序和CobasHPV检测分析硕世的HPV检测具有较好的一致性。中国将18种HPV亚型定义为高危型HPV，因每次采样细胞数不同造成HPV检测的差异，无法统一标准。硕世HPV检测可以报告同等细胞数量中不同HPV型别的病毒载量，从而避免取样造成的检测误差，目前虽尚不太成熟，但值得期待。
焦点话题讨论：四象限随机活检适宜在中国推广吗？
贾英副教授：
WHO宫颈癌筛查的目的是降低宫颈癌发病率和死亡率，准确的宫颈活检非常重要。阴道镜下宫颈异常部位活检有60%~90%准确性，定位活检准确性为随机活检的4.8倍，它能发现隐匿部位的病变并进行活检，从而提高准确率。随着CSCCP规范化培训的推广，阴道镜检查将更规范。
包磊主任医师：
在阴道镜问世前主要靠涂抹试剂显示宫颈异常部位，阴道镜引入后可以明显地看到异常病变部位。病理诊断的准确性依赖于标本的可靠性，只有取到有病变的组织细胞，显微镜下才能发现。例术前四点活检高级别病变，术后发现非四点活检的病变率有59例，漏诊率10.4%，而同样例LEEP术后发现非四点活检病变误诊率7.62%。此外四象限随机活检还会导致过度损伤，浪费医疗资源，因此推荐阴道镜下定点活检。
乔云波教授：
从九宫格和黄金分割说起，随机活检不适宜在中国推广。宫颈活检的方式有：单点活检、四点活检、八点活检（替代锥切）、阴道镜下定点活检（单点-多点）及诊断性锥切及ECC（颈管搔刮术）等。对于远离宫颈管的病变、伴发阴道壁病变者，采用四点活检均可造成病变的漏诊。同时过多活检会造成不必要的创伤，因此不推荐使用。
张瑜主任医师：
四象限随机活检不适合在中国推广。四象限随机活检不等于随便活检，适宜推广是指广而推之，普遍行效。阴道镜下四象限活检不等于随机活检，引用乔友林教授在中华肿瘤杂志的文献提示阴道镜下四象限活检能发现更多的宫颈病变，因为的在阴道镜阴性患者中1.1%为高级别病变，4.1%为低级别病变。张教授指出，四象限随机活检对患者及阴道镜医师均不需要，科学的筛查方法需充分考虑卫生经济学及提高病变的检出率，所以需要我们 章文华教授总结：
首先明确什么是四象限随机活检，首先四象限随机活检，目的是检出宫颈癌前病变和早期宫颈癌。阴道镜下定位活检是阴道镜下可疑病变部位的活检，细胞学HSIL/ASC-H/AGC但阴道镜未发现病变时的活检叫随机活检。因此，随机活检不是随意活检，盲目活检。张教授的大样本随机双盲试验发现，近30%左右的高级别病变经随机活检发现，同时直接活检会有15%高级别病变漏诊，因此四象限随机活检也是需要的。细胞学ASC-US/LSIL合并HPV+及细胞学HSIL/ASC-H/AGC的患者，如果阴道镜阴性建议行四象限随机活检，若加ECC可以进一步提高高级别病变的检出。阴道镜下宫颈活检，随着活检病变部位的增加，高级别病变检出率增加。目前我国细胞学诊断水平有限，假阴性率达40%，阴道镜医师水平及阴道镜设备也参差不齐，四象限随机活检具有重要的临床实际价值。
隋龙教授总结：
在多次世界大会上，阴道镜直接活检与随机多点活检的争议一直不断，并且非常激烈。支持随机四象限活检的依据有：1.在卫生条件差的地方，细胞学低级别阴道镜下活检敏感性较差，建议多点活检；2.活检部位由1个增加到2个，宫颈高级别病变检出阳性率明显增加，因此支持多点活检；3.随机多点活检可增加高级别病变的检出。反对随机四象限随机活检的原因：1.在阴道镜下直接活检基础上行多点活检没有检出更多的高级别病变；2.阴道镜医师培训后检出率会增加；3.随机活检不特异；4.在美国，实际操作中，阴道镜活检数不超过2块；5.随机活检与阴道镜下定点活检，宫颈病变检出率无差异。分析争议产生的原因在于阴道镜下检出高级别病变的敏感性不满意，因此需要加强阴道镜培训，使阴道镜下高级别病变检出率不低于65%，同时多开展提高阴道镜活检敏感性的研究更有价值。
赵昀副教授：宫颈炎治疗新路径
没有症状的宫颈柱状上皮异位不需要治疗，有症状则需要治疗。子宫颈炎是指子宫颈阴道部及子宫颈管黏膜的炎症。症状主要为白带增多，异常出血（如性交后出血），伴或不伴下腹不适和腰酸，查体宫颈表面红肿、充血，表面有脓性分泌物，常常有接触性出血，或有宫颈上皮脱落后的溃疡。病因多为微生物感染，但是大部分宫颈炎分离不到病原体。赵教授详细讲解了宫颈炎的诊断标准，诊断明确者可予以经验性的抗生素治疗。但仍存在一些问题：例如治疗效果欠佳，复发率高及抗生素使用不当。同时也要警惕是否合并腺性病变，因此对于该类患者治不治，怎样治需要仔细斟酌。善柔子宫托开启了无创治疗宫颈炎的全新途径，隋龙教授的多中心研究提示，善柔子宫脱对宫颈炎有74%的治愈率，24%的好转率，因此善柔治疗宫颈炎是安全和有效的，值得进一步推广。魏丽惠教授牵头的大样本多中心研究即将开始，将会对宫颈炎治疗的疗效性进行进一步评估。
孙立新主任医师：宫颈癌前病变诊断和治疗的相关问题
宫颈癌是一种病因明确可以预防和治愈的肿瘤，也是WHO唯一推荐可通过筛查同时降低发病率和死亡率的肿瘤，关键在于有效筛查和正确的处理癌前病变才能降低发病率和死亡率。宫颈癌患者中的99.7%有HPV感染，超过70%的病例为HPV16和HPV18的感染。但大部分HPV感染为一过性感染，只有5%发展成宫颈高级别病变，甚至宫颈癌。宫颈病变命名经历了一系列演变，年WHO采用LSIL和HSIL的命名，LSIL包括CIN1，轻度非典型增生、扁平湿疣及挖空细胞等（并非真正意义上的癌前病变），HSIL包括CIN2，CIN3（真正意义上的癌前病变）。阴道镜检查满意、依从性好、有较好随访条件的LSIL患者可选择随访，其余的患者可接受治疗。HSIL患者可以采用破坏性治疗及切除性治疗，最好根据具体情况行个体化治疗。
治疗后，治疗后6/12个月采用TCT联合HPV检测进行随访。对于HPV持续阳性者可进行干预，以缓解患者的心理压力，目前主要是采用中药制剂和生物制剂。派特灵是含有十八味中药的中药制剂，多中心研究显示其对HPV感染有较好的疗效。宫颈癌是可以被消灭在癌前病变期，治疗上遵循个体化治疗，治疗后持续的HPV感染期待更有效的药物治疗。
临床病例解析
洪颖教授：隐匿的宫颈高级别病变
隐匿的宫颈高级别病变是一类隐藏的、不易被发现的宫颈高级别病变，可能的情况分为三类：1.阴道镜检查没有发现宫颈高级别病变，但TCT、HPV异常，通过ECC、多点活检、超声等检查在宫颈锥切术前发现；2.阴道镜检查及宫颈活检病理结果没有发现宫颈高级别病变，宫颈锥切病理结果发现；3.宫颈锥切术前、术中、术后短期内阴道镜和宫颈检查都没有发现病灶。在术后1年内或2年内又发现宫颈高级别病变。接下来洪教授结合多个不同情况的病例进行相应的详细分析，进一步阐述了不同情况下隐匿性高级别病变的相应治疗策略。
刘军主任医师：阴道镜隐藏的陷阱
刘教授首先从妊娠合并宫颈病变和绝经后宫颈病变的病例开场，提示阴道镜存在很多陷阱。应用阴道镜将子宫颈、阴道和外阴的黏膜皮肤放大一定的倍数，在光源的照射下，观察肉眼所看不到的上皮和血管的变化，因为存在视觉判断陷阱。从阴道镜检查操作过程看存在操作陷阱；从其临床应用价值看也是充满隐藏的错取、错判、错治的陷阱。阴道镜陷阱可能给患者带来损伤，对医务工作者也可能存在职业暴露等陷阱。
李芳主任医师：妊娠合并宫颈癌1例
李教授从一例妊娠合并宫颈癌的病例提出两个问题：1.对于孕26周发现的宫颈癌应该如何处理？2.孕期宫颈病变如何进行规范化管理？孕前备孕妇女建议常规进行TCT+HPV联合筛查；孕中期常规进行宫颈癌筛查，建议TCT+HPV联合筛查。李教授同时介绍了ASCCP关于妊娠期女性宫颈异常细胞学的管理，最后提出常规孕前筛查可避免孕期宫颈癌的发生，基因诊断作为细胞学及HPV检查分流指标，将使阴道镜检查指征更加明确。显微阴道镜可以实现实时在体诊断，避免活检，更适合妊娠期宫颈病变检查及诊断，将为妊娠期妇女带来极大便利。
陈飞副教授：临床病例解析——少见阴道镜图像
陈飞教授带来的病例，患者33岁，因阴道排液、不规则阴道出血伴腹痛及发热等不适就诊，妇科检查宫颈呈菜花状，覆有大量黏液，白色上皮较厚。HPV及TCT均为阴性，阴道镜活检提示炎症，伴肉芽肿性改变，最后患者诊断为白塞病。白塞病是一种全身慢性疾病，基本病理改变为血管炎。临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见，但全身各脏器均可受累。该病虽较为罕见，但容易导致全身各个系统的病变，严重的会致人完全失明、脑萎缩，甚至死亡。因此，在临床中如果碰到类似患者需要警惕该病的可能。
沈青丽副教授：被遗忘的角落——阴道上皮内瘤变
沈教授首先带来自己的研究数据，69例阴道上皮内瘤变（VaIN）病例中，VaIN1级占84%，VaIN2-3级占16%，其中超过20%的细胞学检查正常，但HPV阳性率达94.2%，36.2%患者无其他部位的病变，仅仅是单一的阴道壁病变，50.27%合并宫颈癌及相关病变。最后沈教授结合具体的病例进一步讲解了阴道上皮内瘤变的临床特点及阴道镜检查的注意事项。
刘军副教授：阴道镜下妊娠期宫颈的特殊改变
宫颈病变在育龄期女性发病率最高，妊娠期宫颈癌筛查增加，妊娠期宫颈病变并不少见，阴道镜检查是评估妊娠期宫颈病变的重要方法，妊娠期特有的生理性变化对阴道镜检查的影响。刘教授结合三个不同的病例详细讲解了妊娠期各阶段宫颈上皮发生的生理变化；存在阴道镜检查范围增大，醋酸白反应夸张，暴露困难，阻碍视野等问题；另妊娠期宫颈会出现蜕膜样改变，需与宫颈癌相鉴别。总而言之，阴道镜医生应掌握妊娠期宫颈的特殊变化，在实践中不断积累经验，做出正确的判断。
吴瑾主治医师：小治疗解决大问题——阴道残端HSIL的治疗探索
VaIN可能是阴道上皮癌的癌前病变，2%~12%的VaIN可发展成浸润癌，吴医生引用自己单位的数据，在89例HSIL患者中，残端VaIN占25%，其中因宫颈病变行子宫切除者占77%，平均发病年龄35~55岁。同时结合具体的病例引出阴道HSIL的治疗方法，子宫切除后阴道壁病变的手术治疗操作较困难，吴教授团队采用了咪喹莫特治疗。咪喹莫特是一种免疫反应调节剂，是Toll样受体7显效剂，通过诱导机体产生α干扰素、α肿瘤坏死因子、白介素-12等细胞因子，刺激机体免疫系统识别病毒感染和肿瘤存在，最终消除相关病损；国外已广泛用于治疗肛周外生殖器疣、日光性角化病和浅表性基底细胞癌。后结合具体患者的治疗发现，咪喹莫特可能成为阴道残端VaIN2-3保守治疗的有效方法之一，但因病例较少，随访时间较短还需要积累更多的病例，才能得出更可靠的结果。
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