丘脑出血软通道血肿穿刺置管引流术
（一）病例资料
患者刘某，男性，56岁，上午上班中突发意识障碍，呕吐大小便失禁半小时入院。以往高血压病史5年，不规则服药，血压控制不理想。有抽烟史，每日1包，但戒烟一年。少量饮酒。查体：血压00/mmHg，呼吸31/min，心率80/min，体温38.5℃。呼吸急促，意识浅昏迷，双瞳等大正圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧上下肢刺痛屈曲，右上下肢偏瘫，双侧侧巴氏征（+）。头颅CT示：左侧丘脑出血破
室、中脑导水管和第四脑室铸型。中线结构向右侧偏移。出血量经多田公式计算量约为60ml。入院诊断：左侧丘脑出血破入脑室；高血压3级，极高危组。（二）手术流程
1.麻醉：全身静脉复合麻醉。
.体位：先仰卧位，做左侧侧脑室穿刺引流；继之改右侧卧位，经颞部穿刺丘脑血肿。划出侧裂和中央沟位置。
3.确定左侧额部脑室穿刺点和左侧丘脑血肿穿刺点。
(1)左侧脑室额角穿刺点：眉间后11cm，中线向左旁开.5cm。切开头皮，颅骨钻孔，切开硬膜。对准两侧外耳孔假想连线，平行于矢状面，将带导针的引流管缓
缓送入侧脑室额角，见血性脑脊液流出，再进1cm，穿刺深度一般不超过6cm，固定引流管。
()头向右偏，血肿腔预定穿刺点选择：以CT扫描片上的血肿的最中间层面或者血肿面积最大层面为穿刺层面，以该层面血肿中心作靶点。然后以外耳孔为基点，计算穿刺层面在外耳孔上方的距离，根据计算的结果，在头颅体表上，标出穿刺点。如果病情允许，在头皮表面做标志后再行头颅CT扫描，根据扫描的标志物的位置，更准确地定位穿刺靶点的穿刺点。然后测出靶点到穿刺点的距离，作为穿刺深度（图3-33）。
4.消毒铺巾.建议使用塑料贴膜，能够直视到整个头位和穿刺假想的路径。在贴膜外，头围周边铺无菌巾。
图1术前定位
5.切口：以穿刺点为中心，做长3cm的切口，乳突牵开器牵开切口，颅骨钻孔.
6.硬膜切开：电灼后切开硬膜，再次观察并确定头位，穿刺路径垂直于颅骨。
7.穿刺血肿：将穿刺管缓缓推进血肿腔，达到预定穿刺深度时停止推进，此时有血性液体自引流管流出，表示穿刺管头端抵达血肿腔。
8.抽吸并冲洗血肿腔：注射器抽吸血肿，不易抽吸时，可以用生理盐水反复冲洗。
9.固定引流管：缝合切口，固定引流管。术后即刻复查CT，了解引流管的位置和血肿的情况。
（三）手术前后头颅CT扫描
见图3-34。
图术前术后头颅CT扫描
（四）手术要点
1.准备阶段
(1)观察头颅CT，确定血肿腔的穿刺平面，一般选择血肿腔居中的CT扫描层面；其次确定穿刺点。丘脑出血，血肿形状一般为球形或者不规则形状，按照路径最近原则，穿刺点一般选在颞部，但要避开血管分布密集之侧裂。最后确定穿刺深度。在CT片上测出穿刺点距靶点即血肿中心的距离作为穿刺深度。病情允许，在预穿刺点上贴标志物行CT扫描，以辅助定位。
()头位：侧卧位即可，头向健侧偏斜。
.穿刺置管阶段骨孔形成后，电灼硬膜时，双极电凝的功率要小，否则硬膜有可能烧穿，导致出血。硬膜切开时，如遇皮质静脉出血，明胶海绵压迫数分钟即可止血，不必电灼止血；但是皮质动脉出血，要双极电凝止血，但是功率要小。
3.抽吸血肿阶段穿刺管送到预定靶点后即可抽吸血肿，首次抽吸不要过多过快，以免血肿腔急剧减压引发再出血。抽吸之初，抽出的内容物是血肿的液体部分，当不易抽吸时，原因可能是血凝块堵塞引流管侧孔，此时旋转引流管即可。或者是液体部分完全抽出，残留均是血凝块，此时不可负压过大，否则有可能抽出脑组织或者引发出血。有学者建议初次抽吸血肿不要超过血肿量的50%。
4.固定引流管引流管从切口的一端引出，避免从切口中央直接引出，以减少拔管后脑脊液漏和感染的概率。固定引流管的线结避免留置过长，否则有可能发生引流管在脑内移动引发皮质血管出血造成脑内血肿。我们遇到一例术后第五天开始皮质下脑内形成血肿并逐渐增大，产生占位效应，最终开颅清除血肿。分析出血原因可能是引流管在脑内移动导致皮质下出血。
尿激酶冲洗：术后用尿激酶万～4万U溶于生理盐水～5ml，经三通阀注入血肿腔行血凝块纤容液化，关闭h开放引流，每天次。行CT检查动态观察血肿的变化情况，至残余血引出90%以上考虑拔除引流管。
（五）点评
1.优点
(1)颞部穿刺血肿，穿刺点距离血肿腔靶点最近，穿刺路径短，置管方向易于把握。
()不需开颅，创伤小。尤其适于高龄患者或者不能耐受手术的患者。
(3)方法简单，易学易于掌握和普及。
.缺点
(1)此术式无法止血，不适于穿刺时仍有活动性出血的患者。
()对于血肿量大的或者有脑疝形成的患者，不能有效地迅速减压，不适于上述患者。
(3)反复冲洗血肿腔，增加颅内感染的机会。
（唐杰姜学高）改良立体定向软通道颅内血肿微创清除术治疗丘脑出血本文作者及单位刘振川，医院本节讲述应用该技术从两条路径对丘脑出血进行微侵袭治疗的方法学。
◆颞部入路治疗丘脑出血
（一）病例资料
李某，中年男性，49岁。因突发头痛伴左侧肢体活动失灵1h，夜间来院急诊。行脑CT检查示，右侧丘脑出血继发脑室出血。急诊留院观察，并予以输液治疗。留观10h后，患者病情加重，昏迷。遂入神经重症医学科监护室（NICU）住院。患者从事体力劳动，既往高血压病史5年，不规律服用降压药，无烟酒嗜好。查体：血压/mmHg，呼吸4/min，心率/min，体温37.3℃。深昏迷，GCS评分5分，双目固定于中间位，双瞳不等大，右侧直径约3.5mm、左侧.0mm，对光反射消失。四肢呈弛缓性麻痹，颈部抵抗感不明显，双侧巴氏征（+）。考虑颅内血肿再扩大，可能有手术指征，经与家属沟通，予以备皮，行血肿定位，复查脑CT显示：右侧丘脑血肿，继发脑室出血伴有急性梗阻性脑积水。丘脑部位的出血量经多田公式计算量约为37.5ml。
入院诊断：高血压脑出血；右侧丘脑出血；脑室出血；急性梗阻性脑积水；高血压3级，
（二）手术流程
1.麻醉局部浸润麻醉
.体位健侧侧卧位，头部垫枕头，要求头颅最大矢状面保持水平状。
3.定位穿刺点依据术前CT定位点，进行微调、校对，使之能够沿着血肿的长轴入路。右侧颞部穿刺点（术前标志物）要向额部移动5mm（图3）。
4.刺破头皮应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮。
5.骨孔的建立在头皮松弛状态下，使用三棱颅骨手锥（确定限位器的位置并固定）锥透颅骨的外板，换T型手钻（确定限位器的位置并固定）钻透颅骨的内板，再用凹槽手锥打磨颅骨孔使之光滑。
6.刺破硬脑膜先用导引钢针放入骨孔内探查硬脑膜的张力及深度，将三棱颅骨手锥（确定限位器的位置固定在离远端3.5cm处并固定），快速刺入颅内。
图3血肿位置及穿刺位点
7.置管将导引钢针置入引流导管内，引流导管在导引钢针的支撑下经穿刺点头皮、颅骨孔、硬脑膜孔进入颅内，要求沿血肿的长轴入路（多数情况下，引流导管是在穿刺平面内与头颅最大矢状面保持垂直），达血肿的远端，离血肿远端0～5mm，置管深度7cm（以具体的患者脑CT所测数值为准）。
8.抽吸抽出导引钢针，接5ml空针缓慢抽出陈旧血，并观察瞳孔的变化，直至右侧瞳孔回缩，并与左侧瞳孔大体相当，抽吸时可轻轻转动针管，使引流导管在血肿腔内转动，有利于抽吸，共抽吸出液态、半固态的陈旧血10ml（图4）。
图4术中穿刺出的半液态血肿
9.固定、包扎、连接引流器缝合头皮将引流导管固定于头皮上，辅料包扎，将引流导管的近端与三通阀连接，再连接颅脑外引流器，并将引流导管的体外段固定于辅料上（固定三通阀的前臂和后臂于辅料上），悬挂引流器的滴壶于合适的高度，悬挂储液袋于床体或床腿，返回病房。
10.液化、引流术于手术操作后4h，首次实施液化术，应用5ml空针抽生理盐水3ml+尿激酶5万U，经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内，并嘱患者左侧侧卧位，关闭三通阀h，开放；术后第二日晨7时再次行液化引流术（应用生理盐水3ml配尿激酶5万U），18时第三次行液化引流术（应用生理盐水3ml配尿激酶5万U）。
11.复查脑CT，动态观察血肿的变化术后第三日上午复查脑CT，显示血肿大部分被清除.
1.继续液化、引流术第四次行液化引流术（应用尿激酶万U配生理盐水3ml），嘱患者右侧侧卧位，关闭三通阀h后开放引流。
13.再次复查脑CT血肿清除较彻底，脑室系统继发出血亦被清除，脑脊液循环通畅，脑中线结构无移位，脑水肿不明显
14.拔管撤除辅料，剪开固定缝合线，抽出引流导管，穿刺点头皮缝合1针，消毒头皮，辅料包扎。
（三）手术前后头颅CT轴位扫描
见图5
图5A.术前定位CT；B、C.液化引流-治疗中CT，血肿大部分被清除；D.拔管前CT，丘脑、脑室出血基本清除，脑脊液循环通畅，见右侧丘脑血肿引流导管
(四）手术要点
1.头颅CT的处理
(1)脑的CT解剖，发现幕上脑出血，如壳核、丘脑出血之血肿的最大层面基本与颅底层面平行，依据头颅解剖标志及脑CT影像导向的“改良立体定向软通道颅内血肿微创清除术”，向颅内血肿置入引流导管时是沿着最大血肿的长轴线入路的。要求术前脑CT要做得标准，即双侧晶状体与双侧外耳孔对称性地在同一个颅底层面上（图6）。
()脑CT穿刺点的确立：丘脑出血所形成的血肿多为球形或类球形、橄榄形，选取血肿的最大层面，经该层血肿-圆心-做最大正中矢状线的垂线，其与同侧头皮的交点即为穿刺点，该垂线即为穿刺方向和入颅路径。且该垂线与前额的切线平行，有利于术中把握方向，准确置入引流管。
(3)参数的测量：确定穿刺层面，即血肿的最大层面。该层距离颅底OM线的高度一般为4.5～5.5cm，置管深度一般为6～7.5cm（用分规测量再在CT片的比例尺上读出数值）（图7）。
图6头颅CT的处理
.定位
(1)在患侧标出颅底OM线——经内眦与外耳孔中点的连线，划出穿刺平面——CT血肿最大断层在患者头皮的投影再现。
()穿刺点的确立：研究发现CT穿刺点，大致对应在同侧耳郭前折后的耳尖上方1.5～cm处，在此处标识，并贴电极片做标志，必要时可复查脑CT，以证实之或据此微调，指导操作（图7).
3.穿刺通道的建立
麻醉：局部浸润麻醉，必要时加静脉强化（丙泊酚50mg+芬太尼1～mg静脉泵入）。
操作工具的介绍：简易锥钻颅手术盒1个，盒内配备10样物品：凹槽手锥、三棱颅骨手锥、T型手钻、导管导引钢针、持针器、止血钳、线剪、皮针、缝合线各1件及纱布块6～10块，备1～套一次性使用颅脑外引流器（山东大正医疗器械股份有限公司生产，原发研制产品）。
应用凹槽手锥钝性刺破头皮后，三棱颅骨手锥经穿刺点锥颅骨时，要在头皮松弛状态下接触颅骨，防止头皮滑动而失真，为的是保持操作的准确性，凹槽手锥、三棱颅骨手锥、T型手钻三样物品配合使用建立一个良好的通路。
刺破硬脑膜是个技术活，要求有一个良好的颅内压作支撑（术前尽量不用或少用脱水降颅压的药物），
图7血肿定位
应用三棱颅骨手锥刺破硬膜时要干净、利落，要一定的速度和力量，限位器要固定在适宜的高度，一般在3.5～4.5cm处。应用该套手工操作工具，建立一个直径4～4.5mm的手术通路，配套应用1F引流导管。
4.置管
(1)头位的摆放对精准的置管很重要，要求健侧侧卧位，头部垫硬枕头，要求头颅最大矢状面保持水平状。
()先用碘伏棉球擦拭导管导引钢针，有很好的润滑作用，再将导引钢针插入1F引流导管内。
(3)置管时右手的拇、示、中指拿捏住引流导管的预置深度处（导管有数字刻度），首先保持引流导管在穿刺层面即CT血肿的最大断层内，再确定沿血肿的长轴入路即经穿刺点作头颅最大矢状面的垂直线，边进管边微调，直至到预定深度。
(4)撤出导引钢针时要防止引流导管移动或滑动，左手拇、示、中指拿捏住引流导管与头皮交界处，右手拇、示指捏住导引钢针末端，轻轻边旋转便拔除。
5.抽吸阶段
(1)选用5ml空针，抽出术前估算出血量的10%～30%，达到初步减压即可；脑疝的患者，以散大的一侧或双侧瞳孔回复至大致正常范围，且观察0～30min不再扩大为准。
()抽吸时，不可贪快、贪多，抽吸要缓慢，并转动空针针体使之带动引流导管缓慢转动，达到血肿的清除与脑的复位、回位基本同步，尽量避免局部负压、脑塌陷。
6.液化剂与液化引流术
临床常用的液化血凝块的药物是尿激酶，偶用阿替普酶（rt-PA）。曾经有人做实验希望明确出血量与液化剂的对应关系，量化液化剂的用量，未有成功者，这与出血（血肿）的时间、凝固程度、血块的内容物、个体差异等差别不一相关。一般认为，发病6～7h内尽量不用，每天液化1～次，尿激酶的用量每次万～10万U，配制～4ml生理盐水溶液，每次灌药后夹闭1～h后开放引流。引流时的滴壶/滴管的高度离外耳孔的垂直高度在0～50mm之间即可，若血肿与脑室形成了穿通，滴壶/滴管的高度应离外耳孔的垂直高度在80～mm之间.
7.拔管阶段复查脑CT，动态观察颅内血肿的变化。对于丘脑出血而言，当血肿基本清除，残余血肿≤0%，且脑室系统积血也被清除或基本液化、脑室液/脑脊液循环通畅，无脑积水，在关闭引流系统4h，症状、体征无加重或复查脑CT脑室系统无进一步扩张（图8）。
图8拔管时机
（五）软通道颞部入路的优缺点
1.优点
①由于丘脑出血部位相对固定，在标准脑CT的最大断层上多为球形、类球形或橄榄形，沿长轴入路的穿刺点相对固定，利用解剖标志，易定位与操作；②“一次性使用颅脑外引流器”所配备的特制引流导管，前端为带侧孔的表面光滑的球罐型盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，外径仅4mm，对脑的损伤性更小；
③引流导管为优质硅胶材料制成且带有刻度，CT检查时无伪影，能在CT导引下完成操作，脑内置管的准确性更大，清除出血更彻底；
④能调整或改变引流导管的方向；
⑤经三通阀侧臂的肝素帽注入液化剂（尿激酶、rt-PA）更方便，更安全，液化血肿更彻底；经由三通阀收集引流液、脑室液等标本，送检更方便、可靠；
⑥防反流设置能最大限度地预防颅内感染；
⑦引流时能够监测颅内压、相对地调节颅内压的高低，尤其血肿与脑室穿通时。
.缺点
①相较硬通道操作技术要求略高；
②颞部入路要经过内囊组织。
额部入路治疗丘脑出血本文作者及单位刘振川，医院（一）病例资料
患者贲某，中年男性，41岁。因突发左侧肢体活动失灵3h，加重伴意识不清1h晚间来院急诊。脑CT检查示：右侧丘脑出血继发脑室出血、第四脑室出血铸型扩张。收入神经重症医学科监护室（NICU）住院。患者行政工作，发现高血压年，相对规律服用降压药，嗜烟酒睡（具体不详）。查体：血压03/mmHg，呼吸31/min，心率/min，体温38.1℃。昏迷，GCS9分，双目右侧凝视，双瞳等大，左右侧直径均约3.0mm，
对光反射迟钝，左侧上下肢肌张力低、肌力0级，颈部抵抗感，双侧巴氏征（+）。
入院诊断：高血压脑出血；右侧丘脑出血；脑室出血；急性梗阻性脑积水；高血压3级，极高危组。入院后3h，查看患者发现昏迷程度进一步加深，查体：深昏迷，呈去大脑强直状态，双目固定于中间位，双瞳不等大，右侧直径约3.0mm、左侧.0mm，对光反射消失。考虑颅内血肿再扩大和（或）急性脑积水加重，可能有手术指征，经与家属沟通，予以备皮，行术前血肿定位，复查脑CT显示：右侧丘脑血肿有所扩大，继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。丘脑部位的出血量经多田公式计算量约为17.5ml。
（二）手术流程
1.麻醉 局部浸润麻醉，加静脉强化（丙泊酚50mg静脉泵入）。
.体位 仰卧位，头部垫硬枕头，要求眼裂与外耳孔的连线与水平面垂直。3.定位穿刺点 依据术前CT定位，确定穿刺平面/断层；在该层面内，以正中旁开3cm的对侧为穿刺点(图9）。
图9定位方法
4.刺破头皮 应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮。
5.骨孔的建立 使用三棱颅骨手锥锥透颅骨的外板，换T型手钻钻透颅骨的内板，再用凹槽手锥打磨颅骨孔使之光滑，锥钻骨孔的方向与脑CT模拟置管方向一致。
6.刺破硬脑膜。
7.置管 引流导管在导引钢针的支撑下经穿刺点头皮、颅骨孔、硬脑膜孔进入颅内，要求沿血肿的长轴入路，引流导管经血肿的中央达血肿远端，离血肿远端0～5mm，置管深度10.5cm（以具体的患者脑CT所测数值为准）
（图10）。
8.抽吸 抽出导引钢针，接5ml空针缓慢抽出陈旧血，并观察瞳孔，抽吸时可轻轻转动针管，使之引流导管在血肿腔内转动，有利于抽吸，共抽吸出液态、半固态的陈旧血5ml（图11）。
图11穿刺出来的血肿
9.固定引流导管、辅料包扎、连接、悬挂引流器，返病房
10.液化、引流术 于手术操作后6h，首次实施液化术，应用5ml空针配置尿激酶（5万U）生理盐水3ml，经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内，并嘱患者仰卧位，关闭三通阀h，开放；术后第二日下午再次行液化引流术（应用尿激酶3万U配生理盐水3ml）。
11复查脑CT，动态观察血肿的变化 术后第三日晨间复查脑CT，显示血肿基本被清除，脑脊液循环通畅，脑中线结构无移位，脑水肿不明显。
1.拔管
（三）手术前后头颅CT轴位扫描
见图1。
图1前脑CT(A)；治疗中，术后33hCT，血肿基本被清除，脑脊液循环通畅，见右侧丘脑血肿、第三脑室内1术引流导管(B)；术后4dCT(C)
（四）手术要点
1.适应证适用于靠近中线的丘脑出血，且破入第三脑室，形成丘脑血肿与第三脑室穿通者。
.脑CT的处理
(1)确定穿刺平面/断层，多为颅底内眦与外耳孔的连线上方4.5～5cm的层面。
()脑CT穿刺点的确立：为穿刺层面的健侧正中旁开3cm。
(3)参数的测量：穿刺点与靶点（预计引流导管末端置入点）的距离，置管深度一般为10～10.5cm（用分规测量、再在CT片的比例尺上读出数值）（图13）。
图13置管头位摆放要求
3.定位
(1)确定手术通路的侧位投影线：分别在患侧、健侧标出颅底OM线：经内眦与外耳孔中点的连线，画出穿刺平面——CT血肿最大断层在患者头皮的投影再现，即手术通路的侧位投影线。
()穿刺点的确立：穿刺层面正中旁开3cm的对侧（即健侧）为穿刺点。
(3)确立手术通路的正位投影线。
4.置管头位的摆放对精准的置管很重要，要求仰卧位，头部垫硬枕头，要求眼裂与外耳孔的连线与水平面垂直。
（五）软通道额部入路的优点
其优点在于丘脑出血部位相对固定，经此手术通路，不经过内囊，创伤性更小（图14）。
图14穿刺路径不经过内囊
(刘振川）
文章推荐 方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法 方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法(上) 壳核区出血方体定位软管穿刺置管引流术实际病例分析与手术技巧 术中B超引导下小骨窗脑内血肿清除术--吴剑,牟朝晖 改良定向软通道经额（发际外）壳核血肿置管引流术 小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术——张洪钿，王润辉本文引自以下专著购买扫码长按