子宫颈癌筛查的热点问题中美有什么不同
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中国妇产科网细胞学和HPV检查在子宫颈癌筛查中的作用如何?赵澄泉教授：1、从50年代起美国开始宫颈细胞学筛查子宫颈癌，现已60年了，细胞学检查和HPV筛查一路走来不断在改变：年美国FDA批准HPV可以用于结合细胞学检查的基础之上的子宫颈癌的筛查。年美国FDA就通过了HPV和细胞学可用于30岁以上女性和细胞学共同筛查。但是双筛查方案在10年后才在《年美国宫颈癌筛查共识指南》中被推荐，在过去几年中，30岁以上妇女双筛查所占比例有所增加，有研究表示双筛查占30%左右。总之，现在美国仍以细胞学为主，辅助HPV反馈性检查ASC-US妇女。2、HPV作为原始筛查或一线筛查。年4月美国FDA通过了罗氏HPV可以作为25岁及以上妇女一线筛查，首先进行HPV检测，如果HPV16、18(+)，直接选择阴道镜进一步检查。如果其他阳性(12型高危HPV)，需要细胞学检查，如果细胞学检查ASCUS及以上，行阴道镜检查；如果HPV检测是阴性，3年复查。年最新的筛查指南规定：30岁以下女性禁止双查，更不要说HPV单查，所以HPV作为一线筛查和最新筛查指南有违背。在美国，到目前为止是没有或几乎没有只做HPV检测。在美国大多数还是以细胞学检查为主，辅助HPV反馈性检查在ASC-US妇女，或者是30岁及以上妇女做双查。当然，随着时间的推移，情况的改变，筛查方案也可能发生改变。
中国妇产科网您认为HPV作为一线筛查有什么问题么?赵澄泉教授：虽然在欧洲有些临床经验，但这次美国FDA通过由罗氏HPV检测可用作子宫颈癌一线筛查的意见根据一个较大的临床试验——ATHENA试验的结果。这个实验结果表明HPV方法检测C1N3的敏感性比细胞学方法敏感性好，双检测也没有提供太多的价值。事实上，ATHENA临床试验结果表明HPV检查C1N3的敏感性在25岁以上年龄组为58%，在50岁以上年龄组仅为27%，而相应的细胞学检查其敏感性分别为43%和27%。事实上这样的敏感性是远低于人们所满意的。历史已证明宫颈细胞学检查可成功的降低子宫颈癌的发生率，但是单用HPV检查现在还没有临床资料来证实它的有效性。
HPV检测的是病原体，而细胞学检测的是病变，这二者还是很有区别的。大多HPV感染都是一过性的，80-90%的HPV感染者不经过任何治疗，在1-2年内就转愈了，另外，检查价格也不同，一个液基细胞学检测大约元，而HPV检测大约元。中国人群高危HPV的感染率还是很高的，医院乔友林教授及同事做过许多流行病学调查，发表在年《国际肿瘤学》杂志上的一个研究表明，高危HPV感染率为18%，我们最近分析总结广州金域实验室资料发现57万妇女HC2阳性率为22%。很多人认为中国妇女人群HPV感染率低于美国，这可能不一定正确。
高危HPV感染为性传染病，这么高比例的妇女，绝大多数没有任何症状，且在1-2年内都会恢复，因检查HPV而告知阳性，精神、心理、家庭都会承担一些没有意义的压力，尤其是25-30岁年龄组是感染高峰年龄组。大家都知道，HPV感染并不等于癌症，最近一份研究表明，即使致癌性最强的HPV16感染，10年以上子宫颈癌的危险仅为4%，HPV18感染，宫颈癌的10年累积发生率为1%，其它高危型HPV1%。
当然我觉得现在不适宜于用HPV作为一线筛查，并不是说我反对罗氏HPV检测方法。就方法而言，我觉得罗氏HPV检测方法很不错，因为一个实验就能告诉你是否是HPV16/18和其它12个亚型高危HPV感染。我也不是说所有适合妇女都应进行双筛查，要考虑年龄和经济条件，现实是在中国大多数妇女现在还没有子宫颈癌筛查。边远贫困地区妇女花-元做双查还不现实，有的地区可能做一些传统细胞学涂片就会很有帮助。中国太大了，发展不平衡，很难有一个全国一致的筛查标准。
中国妇产科医院，广州金域，医院联合进行的宫颈癌病人HPV检查史的研究，这将是对全世界女性子宫颈癌筛查方案具有重要参考意义，您能介绍一下进行这些工作的出发点以及目前的进展吗?赵澄泉教授：前面我也提到，我是一名乳腺/妇科医生，也是一名细胞病理医生，过去这许多年我的主要研究方向是宫颈细胞癌HPV检查和组织学随访的临床研究。对于子宫颈癌的HPV筛查的历史有多年研究。医院内的子宫颈癌病人1年内，HPV阴性率大约在10%左右。为了更多的获取数据，作为美国CAP细胞病理学委员会的成员，我也组织了一个多医疗中心的调查，大约18个医院及医疗中心，年全年也仅发现70个子宫颈癌患者在3年内有HPV检查结果。组织学诊断子宫颈癌之前1年内HPV阴性率为10%，1-3年内HPV阴性率为23%。中国妇产科网怎么想到用中国的资料做研究呢?赵澄泉教授：因为在美国如果细胞学为LSIL，HSIL式癌症的病人，一般不会做HPV检查。所以癌症病人有HPV检查史的病例就很少。年医院合作开始这方面研究。这首先需要感谢领导的支持，医院病理科主任周先荣教授，金域公司的老总梁耀医院妇产科主任凌斌教授，还有我美国的病理医生同事ChristopherGriffith，李再波等，当然最大功劳应属于我们的陶祥医生(医院)，郑宝文医生(广州金域)和梁海燕医生(医院)。他们利用大量的业余时间来收集整理原始资料。另外虽然我和美国同事涉及了所有3个研究。但这是3个完全独立的临床研究结果。3个实验室的资料都表明有相当比例的子宫颈癌患者在组织学诊断1年内(大多在3个月内)有HPV阴性检查的结果。医院11例完全没有症状的子宫颈癌妇女，正常查体：所有细胞学检查均为异常，其中9个子宫颈鳞癌的病人有近期HPV检查结果，2例HPV检查阴性(22%)。并且这些病人都是早期癌症，子宫切除后，病人得到痊愈。如果仅检查HPV，那么有些病人就会被漏诊，延误治疗。医院和广州金域的研究结果被癌症细胞病理学杂志(Cancercytopathology)接受，并同时在5月8号网上提前发表。医院的研究资料也被美国细胞病理学会杂志(JASC)接受，并于6月10日网上提前发表。同时我们也注意到《癌症细胞病理学》杂志于4月10日网上发表了美国的一个大的病理诊断公司—QuestDiagnostics研究报告，综合全美国所有的QuestDiagnostics实验室结果，19%的子宫颈癌的妇女一年内有HPV阴性检查结果。综合我国的3个试验结果和美国Quest的结果，个子宫颈癌病人14%的近期有HPV阴性检查结果，而宫颈腺癌病人HPV阴性达26%，12%的病人有细胞学阴性检查结果，但只有3.6%的病人有双阴性检查结果，所以用HPV检查做但单一子宫颈癌筛查不单是特异性太差的问题，敏感性也并非想象的那样好。我们的结果从另一侧面提供证据不支持HPV作为子宫颈癌的唯一筛查，而双筛查敏感性最好。
中国妇产科网赵教授，为什么有这么高的子宫颈癌病人有HPV阴性检查史呢?赵澄泉教授：子宫颈癌病人为什么HPV检测阴性，这是一个复杂的问题。虽然大多数子宫颈癌的发生是因HPV感染引起，但是部分病人可能与HPV感染无关，尤其是有子宫颈腺癌的病人。那么这些病人可能是真阴性结果，当然有些病人是因取材，细胞量或病毒滴度低，检查方法等原因造成，称之为假阴性。就似细胞学检查可有假阴性一样。中国妇产科网最后您认为中国子宫颈癌的筛查应如何做?赵澄泉教授：讲起来比较简单，事实上是一个非常复杂的问题。应是各学科学会，政府有关部门共同协商，借鉴国外的经验教训，根据我国自己的国情和实际情况来商定子宫颈癌筛查和临床处理的有关方案。所谓自己的国情就需要大量我们自己的临床资料，要科学的制定方针政策，在英文杂志上见到医院乔友林教授及同事发表了很多的中国的流行病学调查资料，非常有参考价值。但国内实验室的大的、常规资料总结的研究报告很少见。例如TBS报告率，各种异常细胞学者HPV感染率，阴道镜检查组织随访结果等。我们和广州金域细胞室/微生物室和上海医院病理科正在做这方面的工作总结研究，已有些在国外主流期刊和杂志上发表。医院实验室能组织整理这些临床资料。因为这些资料表示一个真实的世界，对制定方针、政策非常有用。
今年5月在北京成立了中国阴道镜和子宫颈病理学分会，并选出了魏丽惠教授为主任委员。这提供一个平台给妇科医生、病理医生、肿瘤医生和流行病学医生等，大家一起互相讨论、交流。
总之，祝愿中国子宫颈癌筛查和临床处理工作能越来越好，谢谢中国妇产科网的采访。另外，以上仅代表个人观点，对中国情况了解较少，有些观点不准确请包涵。
作者：王小芳
来源：中国妇产科网
本文为中国妇产科网独家发布
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