氢吗啡酮与芬太尼在无痛人流麻醉中的比较
丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，具有起效迅速、作用时间短、苏醒快等特点，在无痛人流术中被广泛应用。但是因为丙泊酚的镇痛效果较差，单独使用时不能达到较好的镇痛效果，若想达到较好的麻醉效果需与其它镇痛药物联合使用。氢吗啡酮是吗啡的衍生物，具有较好的镇痛效果，且瘙痒和恶心等不良反应较吗啡少。本研究对氢吗啡酮与芬太尼复合丙泊酚用于门诊无痛人流手术麻醉时的临床效果作以比较。
方法术前禁食4h，禁饮2h，无术前用药。入室后开放上肢静脉通路。随机分为2组，Ａ组10秒内缓慢静脉推注氢吗啡酮10μg/kg，1min后静脉推注丙泊酚2mg/kg/min；Ｂ组10s内缓慢静脉推注芬太尼1μg/kg，１min后静脉推注丙泊酚2mg/kg/min。待睫毛反射消失后开始手术。术中根据病人面部表情及发生体动等情况每次追加丙泊酚0.5mg/kg。手术操作时负压吸引器吸力控制在-ｍｍHｇ。麻醉及手术中患者呼吸空气，如若发生舌后坠，立即给予托下颌处理，时刻保持呼吸道通畅，若患者SPO２下降至90％以下，立即面罩吸氧纠正氧合不足，必要时呼吸囊辅助呼吸。术中连续监测MAP、HR、SPO２。
讨论许多女性对传统的人工流产术普遍存在恐惧心理，其主要原因是在手术操作过程中扩张宫颈导致剧烈疼痛，患者可出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心律不齐甚至心跳减缓等症状，这些情况的发生不仅对患者的身心造成较大的影响，而且也会影响手术操作的顺利进行，患者常常因不能忍受而不配合手术，在手术操作过程中可能会出现子宫穿孔、术中出血、漏吸及吸宫不全等并发症的危险。所以，提供安全有效的无痛人流技术是适应社会发展的需要，也是舒适化医疗发展的需求。无痛人流技术是让患者安静入睡后在无疼痛的状态下进行手术，不仅减少了因手术操作造成的迷走神经的过度刺激，有效的降低了人流综合征的发生，也减少了在传统人工流产术中患者因为疼痛出现不配合手术操作而造成的子宫穿孔、术中出血等并发症的发生。丙泊酚＋芬太尼组合是目前使用较普遍的静脉麻醉方法，可基本满足这一要求。虽然芬太尼作为传统术后镇痛药物，但是因其镇痛作用时间短，而患者术后疼痛仍会持续较长时间，且芬太尼静脉注射后易引起恶心、呕吐，呼吸抑制等不良反应，故无痛人流术中需要一种替代芬太尼的药物。
本研究组间比较得出两组患者手术开始时(T2)MAP、HR、SPO2均相似，说明采用氢吗啡酮、芬太尼应用于无痛人流手术麻醉中二者均对血流动力学的影响差异无统计学意义。组内比较，与注药前(T1)相比两组手术开始时(T2)MAP、HR、SPO2均降低，一方面可能与患者术前紧张的情绪有关，另一方面是由于手术开始，患者进入麻醉状态有关。清醒时（T3）两组患者HR均慢于注药前，说明芬太尼、氢吗啡酮能有效减轻应激反应，且具有心脏和神经保护作用。因为本研究采用的是等效镇痛剂量的氢吗啡酮与芬太尼作比较（氢∶芬＝10:1），所以麻醉镇痛效果分级差异无统计学意义。本研究得出Ａ组的唤醒时间明显短于B组，且术后恶心、呕吐的发生率Ａ组较Ｂ组低，表明氢吗啡酮与芬太尼相比代谢较快，更易清醒。这是由氢吗啡酮的药代动力学决定的，氢吗啡酮通过肝脏中的葡萄糖醛酸代谢，35％以Ｈ３Ｇ的形式随尿液排出，且不产生有活性的葡萄糖甘酸（H6G），不良反应较芬太尼少，更适合无痛人流这样的短小手术。氢吗啡酮是一种半合成的阿片类镇痛药物，主要通过μ－阿片受体发挥作用，较小程度上激动κ-阿片受体，镇痛效能约为吗啡的5-8倍，这就使得其在苏醒后下腹痛VAS评分与芬太尼进行比较Ａ组低于Ｂ组。需要指出的是，丙泊酚、芬太尼、氢吗啡酮三者对呼吸都有一定程度的抑制作用，给药后会有呼吸暂停和低SPO2的情况发生，在实施麻醉时仍存在一定的风险，所以在麻醉及手术过程中，进行MAP、HR及SpO2监测仍有必要，且给药时注射速度不宜过快。麻醉及手术操作中患者一旦出现一过性呼吸抑制，应立即采取托下颌、面罩吸氧或呼吸囊辅助呼吸的方法予以解决。
本研究得出术中舌后坠、呼吸暂停发生率A组低于B组，表明氢吗啡酮较芬太尼而言安全性相对较高。
综上所述，氢吗啡酮联合丙泊酚用于无痛人流麻醉效果满意，能够提供满意的术后镇痛，并且相对芬太尼更安全、不良反应少。
作者：刘姝妍，孙前闯，方美丹，于 伟，潘振祥
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