腹腔镜下子宫全切术手术配合
一．腹腔镜全子宫切除术（TotalLaparoscopicHysterectomy，TLH）;指切除子宫的步骤在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经粉碎成块后自腹部取出。阴道残端的修复即可在腹腔镜下进行也可经阴道完成。
二.腹腔镜下子宫全切术的适应症：
1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。
2.子宫内膜异位及子宫腺肌瘤
3.具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除患者，如盆腔粘连，多次腹部手术及附件疾病等。
4.早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤
5.子宫脱垂等
三．腹腔镜下子宫全切术的优点:
腹腔镜下子宫全切术(LAVH)作为一项应用日益广泛的妇科新技术,在不开腹的情况下可达到治愈疾病的目的,优于传统的开腹子宫切除术.具有创伤小、出血少、术后患者疼痛轻、恢复快、住院时间短、瘢痕小的优点
四．腹腔镜下子宫全切术的注意事项：
1.术者必须熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全宫切除术的经验，具备扎实的腹腔镜基本以保证手术的成功
2.双极或超声刀凝固子宫动静脉前，必须先下推膀胱，同时双极或超声刀尽量靠近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱
3.腹腔镜子宫切除术需通过阴道置入子宫操纵杆和内膜切除器，极易将阴道内细菌带入盆腹腔，同时腹腔冲洗时借助患者进行腹腔冲洗至吸出液清亮为止，右侧髂窝是子宫标本暂放处，膈下是头低足高位手术时血液流入并积存处，肝下陷窝是仰卧位时腹腔最低位，这些部位均应特别冲洗吸净积血，以防术后积血感染。为了降低术后感染率和盆腔粘连。
4.仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的工作状态是进行手术的前提。要求显示屏像清晰，气腹恰到好处，双极或超声刀止血、切割时能量合适，超声刀切割面选择恰当，后两点至关重要。
五．麻醉方式;全麻
物品准备：腹腔镜常规器械、腹腔镜器械包、阴道拉钩、双极电凝钳、结扎速闭合血管系统、超声止血刀、如肌瘤较大备布巾钳、加举宫器，持针器、1气囊尿管，尿袋，7号丝线，1/0可吸收线。子宫操纵器
六.手术步骤：
手术步骤
护理配合
1.手术体位：改良膀胱截石位头低位
2.常规消毒手术野下腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处，铺巾。
3.连接仪器各路管道。
1.巡回护士根据手术摆放改良膀胱截石位黏贴负极板与大腿下三分之一处
2.递碘伏纱球，协助铺巾
3.连接冷光源，摄像，电凝，吸引器等线路，调试仪器设备至使用状态，检查操作器械完好性。
2、再次消毒阴道→经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫，举起子宫以便于手术室暴露手术野
2、递阴道消毒用碘伏棉球→消毒钳→窥阴器→宫颈钳→子宫操纵器
3.用刀片在沿脐轮下缘或（上缘）作弧形切口→用布巾钳从脐窝两侧提起→将气腹针刺入腹腔→用抽5ml无菌生理盐水注射器连接气腹针接口检查气腹针是否已进入腹腔→确定在腹腔→连接气腹管→腹腔内充入CO2气体达12～14mmHg压力，压力设置不超过14mmHg→完成人工气腹→将病人逐渐转成头低臀高位与水平角度呈约30度角腹壁取脐轮穿刺鞘→置入腹腔镜0度主镜→左下腹手术切口部位穿刺（避开血管）右下腹手术切口部位穿刺(避开麦氏点部位)→腹腔镜检查盆腹腔情况→用结扎速止血钳凝断左侧圆韧带处理左侧附件→电凝切断左输卵管和左卵巢固有韧带（需保留卵巢者）或骨盆漏斗韧带（需切除卵巢者）→电凝分离宫旁组织→电凝后打开阔韧带前后叶腹膜→电凝断右侧圆韧带→处理右侧附件→电凝切断右输卵管和右卵巢固有韧带（需保留卵巢者）或骨盆漏斗韧带（需切除卵巢者）→电凝分离宫旁组织→电凝后打开阔韧带前后叶腹膜→分离膀胱反折腹膜→游离左侧子宫动静脉→电凝后切断或再套扎或缝扎）→先电凝切断左侧子宫动脉→再电凝切断左侧主韧带→电凝切断左侧子宫骶骨韧带→游离右侧子宫动静脉→先电凝切断右侧子宫动脉→再电凝切断右侧主韧带→电凝后切断右侧子宫骶骨韧带→电凝切开阴道穹隆→取出子宫操纵杆→经阴道放入直径5～6cm的尾部密封的圆筒→将阴道穹隆顶起→在腹腔镜直视下沿圆筒边缘将阴道壁切开→将宫颈完整切除经阴道将子宫取出→切除宫颈→取出子宫→阴道残端可在腹腔镜下用强生1/0可吸收线连续缝合或经阴道连续缝合→缝合完毕→阴道放置皮瓣引流条再次消毒阴道→查腹腔内组织残端、血管断端有无活动性出血→并将残端加以电凝处理→用0.9%氯化钠注射液进行腹腔内冲洗→检查残端→完整无渗血→手术结束排空腹腔内co2气体→撤去镜子及操作器械→4号丝线缝合穿刺部位→消毒切口→用纱布覆盖切口→切口辅料固定
3、根据诊断或手术腹腔镜要求将需使用器械并检查气腹针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。按使用顺序排列准备：有齿镊→75%乙醇棉球→尖手术刀片→弯止血钳→气腹针→充气→套管穿刺针→腹腔0度镜→→打开冷光源，调节光源至适宜亮度→气腹每分钟流量开始以1～2L/分钟，确认在腹腔后改5～6L/分钟；（或调至自动档）→调节床安置病人头低臀位臀高约30检查穿刺针鞘锥是否完好确认完好后递穿刺套管针→11号尖刀片刀柄→10mm穿刺套管→11号尖刀片刀柄→递穿10mm穿刺套管→递无损伤钳分离血管钳→协助进行腹腔检查了解盆腹腔情况→安装并递双极电凝钳或结扎束闭合血管钳，连接各电凝线→调节功率→根据手术步骤的需要递相应的手术操作器械。如需电凝切割选用（双极电凝钳、结扎束闭合血管钳或超声止血刀）如需缝合用1/0强生可吸收线→持针器钳夹1/0可吸收缝针，呈一定弧度，递持针器→缝合完毕将可吸收线的残余线和针一并取出→缝针完好→手术结束→碘伏棉球消毒→三角针穿4号丝线缝合切口→再次消毒切口伤口敷料贴→取回所有手术器械→检查器械是否完整→清点数目→按腔镜清洗流程清洗器械
配合体会
一、手术体位取膀胱截石位，大腿支架与手术台的角度约10°～15°，两膝之间的距离约30cm，患者臀部超出手术床缘2～3cm，方便子宫操纵器摆动子宫利于术野暴露和手术操作。典型的妇科体位即改良膀胱截石位是适于妇科腹腔镜手术的最佳病人体位[4]。注意保护好与支架接触的大腿窝，最好用较厚的布类垫好，防止腓总神经的损伤。
二、巡回护士应熟悉手术步骤， 腹腔镜子宫全切手术具有创伤小、术中出血少、恢复快以及并发症少等优点。术前应充分做好患者的心理护理，消除患者的疑虑和担心，术中要和手术医师密切协调配合，熟悉和掌握腹腔镜仪器和器械的性能和使用方法，严格执行腹腔镜技术操作规范，保证手术的顺利进行及患者的康复。
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