AAGL腹腔镜子宫次全切除术的临床指南解
作者：贾柠伊，冯力民
来源：国际妇产科学杂志
CharlesClay于年描述了第1例经腹子宫次全切除术，而第1例的腹腔镜下子宫次全切除术（LSH）是在年由德国Semm报道。虽然医生普遍认为性生活满意度和防止器官脱垂是保留宫颈的重要指征，但是对于宫颈保留与否却一直存在争议。宫颈切除的唯一绝对适应证是宫颈的恶性病变或癌前病变，所以针对于其他适应证应采取何种最佳的手术方法也引起了广泛争论。评估各种保留宫颈术式对性生活、排尿、肠功能等方面的影响后获得的证据仍存在争议。解读美国妇科腔镜学会（AAGL）年发布的临床指南，讨论LSH术中操作、术后转归以及近期远期并发症等，向广大临床医生提供LSH的循证医学信息。
本指南来源于美国妇科腔镜学会（AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists，AAGL）年新发布的临床指南。结合中国目前状况，我们对该指南进行解读，旨在向临床医生提供关于腹腔镜下子宫次全切除术（laparoscopicsupracervicalhysterectomy，LSH）的手术技术和术后转归的循证医学信息。
CharlesClay于年描述了第1例经腹子宫次全切除术，而第1例的LSH是在年由Semm[1]报道。虽然医生普遍认为性生活满意度和防止器官脱垂是保留宫颈的重要指征，但是对于宫颈保留与否一直存在争议。因为宫颈切除的唯一绝对适应证是宫颈的恶性病变或癌前病变，所以针对于其他适应证应采取何种最佳的手术方法也引起了广泛争论。评估各种保留宫颈术式对性生活、排尿、肠功能等方面的影响后获得的证据也存在争议[2]。AAGL对Medline，PubMed，CINAHL，theCochraneLibrary（包括CochraneDatabaseofSystematicReviews），CurrentContents以及EMBASE等电子资源库中从年到年12月31日出版的所有关于子宫次全切除术的文献进行回顾总结后，制定了LSH临床指南。
1LSH术中操作与指南1.1LSH术中注意事项
1.1.1宫颈切断LSH可采用传统腹腔镜、单孔或者机器人辅助等多种路径。在凝固子宫血管以及这一步之前，LSH和全腹腔镜子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy，TLH）的步骤是一致的。在血管凝固后，宫颈在宫颈内口（子宫内膜和宫颈柱状上皮间的假定交界处）水平被横断。如果使用了举宫器，一般就在边缘处切除。宫颈切除一般是使用“冷”器具（传统的金属手术器具）、超声刀或者是电刀。
1.1.2切除或者电凝宫颈内膜为减少术后周期性出血，人们提出了很多方法，包括切除或电凝宫颈管[3]。在最初研究中，为评估切除和消融对术后出血率的影响，例LSH被随机分组，一组（n=70）使用腹腔镜下反向宫颈锥切，另一组（n=70）则只进行LSH而无宫颈锥切[2]。在这个双盲研究中，通过12个月随访发现，2组术后间歇性阴道出血并无明显差异，33%未行宫颈锥切的妇女和37%行宫颈锥切的妇女出现了术后间歇性阴道出血。之前的一组随机对照试验中，Flory等[4]评估了30例接受了腹腔镜下反向锥切术的女性，研究显示腹腔镜下反向锥切操作时间较短，且无并发症。在一项回顾性病例系列研究中，共有例女性接受了专用环式宫颈切除设备和电凝宫颈管的联合治疗，只有2%的患者出现术后间歇性阴道出血[5]。
1.1.3子宫体的取出LSH最核心的步骤是取出离断后的子宫体。既往是通过延长一个腹部切口或者阴道后穹窿切开术后进行简单的机械粉碎而实现的。此后的发展包括手动粉碎技术的完善，电动粉碎器的发明，以及组织碎片通过粉碎器官、腹部Trocar管道或是阴道后穹窿取出。经宫颈子宫粉碎及取出的方法已经被提出，但是由于尚无随机对照试验对这些方法的比较研究，因此并未确立哪个更具优势。因此，最后方法的选择取决于手术医生的偏好和用于取出子宫的器材的有效性。
1.2LSH手术入路指南
①LSH可以是传统腹腔镜、单孔或是机器人辅助腹腔镜手术，目前尚无证据表明这3种方法哪一种更具优越性。②机械切割、电刀/超声器械或是专门设计的设备均可用于子宫的离断，尚无证据表明某一种方法优于其他方法。③额外的宫颈治疗并不能影响术后阴道出血的发生率。④游离的子宫可以使用专用的经腹粉碎设备粉碎，或是经过延长的切口机械粉碎，或是经阴道取出。⑤增加特定的腹腔镜下粉碎器材会增加费用，减少手术时间，目前尚无数据报道其成本效益。⑥目前没有数据显示哪种粉碎器更优越。
2LSH的转归及相应指南2.1LSH的转归
2.1.1术中转归一组随机分组实验比较了71例行LSH和70例TLH，发现手术时间和术中出血量差异无统计学意义[6]。通过少数前瞻性研究和大量回顾性研究发现，LSH和其他手术方式在出血量和手术时间上并无显著差别，这些研究共比较了例LSH，例阴式子宫切除术，例腹腔镜全子宫切除术和例经腹子宫全切术和23例子宫阴道全切术，失血量差异有统计学意义，几毫升至mL不等，但输血率差异无统计学意义，LSH手术时间47~min[7-8]。
2.1.2膀胱、肠管、疼痛以及性生活相关转归在一组随机研究中，63例子宫内膜异位症（EMs）、子宫肌瘤或是异常子宫出血的患者被随机分组进行LSH或腹腔镜辅助的阴式子宫切除，并且术后进行了6个月随访，2组患者的性功能、疼痛和心理状态的转归均有大幅改善，但组间差异无统计学意义[6]。
一个独立的随机研究在12个月内比较了例接受了经腹、腹腔镜子宫次全切除术或是经腹、腹腔镜、阴式子宫全切术观察女性的性生活和心理预后，接受LSH的具体人数并未被单独提及，在为期1年的术后随访中，10种与性有关的因素中，2种差异有统计学意义，而5个心理因素组间并无差异[9]。一项依据患者意愿分组的非随机研究观察了施行TLH的71例女性和LSH的51例女性术后短期生活质量，LSH组术后3~4周的生活质量评价量表（SF-36）评分提升幅度更显著，而在术后疼痛、恶心、恢复正常活动或者心理评分等方面2组差异无统计学意义[10]。
对于LSH术后持续盆腔痛的女性来说，EMs是常见的继发手术结果。目前没有数据显示LSH会增加EMs的风险。一项回顾性研究比较了例接受LSH的女性，一组为合并子宫粉碎步骤的LSH，另一组则是以其他方式取出子宫，2组中均有1.4%的患者有新发的EMs相关疼痛[11]。
理论上与TLH相比，LSH会降低下尿路功能障碍的发生率，因为该手术并未损伤膀胱的血管神经分支。然而，目前没有随机对照试验的数据可以支持此理论。经腹子宫切除手术无论是保留宫颈还是切除宫颈，随机试验和Meta分析都不能支持这一理论[12]。目前同样没有可用的数据可以支持LSH术后改进或破坏直肠功能的假设。
2.2妇科恶性肿瘤
接受LSH的妇女可能会罹患子宫内膜的恶性疾病，并且接受了单纯雌激素治疗的妇女此风险尤其会增加[13]。虽然目前提倡使用雌孕激素序贯的替代疗法，却并没有可用的远期数据支持这种方法。AAGL指南表示有以下情况的女性不适宜做子宫次全切除术：已知或怀疑患有妇科肿瘤，目前或近期宫颈非典型增生，子宫内膜增生过长[14]。对于已实行LSH的妇女而言，已有报道宫颈癌的风险是较低的，为0.1%~1.9%[15]。
目前所有宫颈恶性病变中，2%~9.4%是发生于子宫次全切除术的残留宫颈的，这类恶性病变通常在子宫次全切除术术后9~26年的时间被发现或诊断。保留宫颈后发生的恶性肿瘤，其组织学分型没有变化。术后可能的恶性肿瘤风险不应该成为阻止女性接受LSH的原因，然而，告知其术后应行宫颈检查以监测病情变化是必不可少的。
2.3LSH术后转归指南
①临床尚无数据显示LSH能够比其他手术方法减少手术失血量或者缩短手术时间。②LSH与子宫全切术术后在心理转归或疼痛方面没有差异。③接受LSH治疗的女性短期性生活转归可能会有所改善。④尚无数据显示LSH与其他子宫切除术式术后膀胱或肠道功能有差异。⑤应向所有接受LSH治疗的女性告知术后发生间断性阴道出血的可能性及定期进行宫颈检查以监测病情的必要性。⑥目前尚无能够防止或者预测LSH术后间断性阴道出血的方法。⑦子宫次全切除术后发生宫颈恶性肿瘤的风险是较低的，该风险不应成为阻止患者接受LSH的因素。⑧目前尚无可用的证据来制定关于LSH术后激素替代疗法的最佳方案的指南。
3LSH相关并发症及指南3.1LSH的并发症
3.1.1手术相关并发症一项随机对照试验发现，接受LSH患者（n=71）与接受TLH患者（n=70）随访第1年内的再次住院率差异无统计学意义（7.4%vs.6%）；患者体质量＞kg时，无论采用何种手术方式，再次住院的风险均会增加（比值比为2.5）；2组患者泌尿系并发症都很罕见（0vs.2）[16]。一项非随机研究发现LSH的并发症发生率0~19%，该试验将LSH与经腹子宫全切术比较，结果2组间在大多数术后并发症上的差异无统计学意义，该研究所指的术后并发症包括尿路损伤、疼痛评分、伤口感染、出院后持续疼痛、肠梗阻或盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）等[17]。另一项大型回顾性研究指出TLH组的并发症发生率（1.59%）与子宫次全切除组的并发症发生率（1.36%）是相当的，LSH术后膀胱损伤的发生率0.25%~0.75%，但是该并发症在之前经历过剖宫产的患者中更常见[18]。术中发生输尿管损伤的概率为0.19%，发生肠管损伤的概率为0.2%~0.5%[5,18]，没有有效证据支持LSH比其他子宫切除术式更安全这一假说。
3.1.2与粉碎术相关的并发症美国食品与药品管理局（FDA）日前发布的一项安全信息通告表示：不鼓励采取腹腔镜电动粉碎术来取出子宫或子宫肌瘤，尤其是对疑似或者已知的患有子宫肿瘤的患者使用粉碎术。LSH术中切碎子宫已被证实可能会引起医源性EMs。术前无EMs的女性在接受了包含子宫粉碎术的LSH后罹患了这一疾病[19]。内膜增生也有报道[20]。但另有证据证明粉碎子宫并不会增加罹患EMs的风险，一项回顾性研究比较了接受了LSH（粉碎术取出子宫）的例女性和接受了阴式子宫全切术、经腹子宫全切以及腹腔镜辅助阴式子宫切除等不需粉碎子宫的手术的例女性，2组术后发生EMs的患者数分别为3例和2例，发病率均为1.4%[11]。这些数据表明，粉碎术并不一定是术后EMs发病的必要因素。腹膜播散性平滑肌瘤是一种罕见的疾病，并且有粉碎术后发病的病例报道[21]。这些播散的肌瘤来源于被粉碎的子宫肌瘤，他们可能种植于盆腔、上腹部[22]、脉管系统以及心脏[23]。现在还没有足够的数据能够证实其发病率。然而，临床共识要求所有可见的子宫碎片都必须从盆腹腔中清除出来，虽然没有证据可以证明这样做就可以预防播散性平滑肌瘤。有个案报道未完全清除盆腹腔中的子宫碎片而造成的脓毒症、膈下脓肿以及肠梗阻等并发症[22,24]。
3.1.3POP尚无数据支持LSH保留的宫颈可以预防远期POP这一观点。那些以此为指征的女性不论选用何种的切除子宫的方法术后器官脱垂都更容易复发[25]。病例报道也为LSH术后可新发宫颈脱垂提供了佐证[26]。
3.2预防近期及远期LSH并发症的指南
①尚无数据支持LSH较其他术式可以降低手术并发症。②与其他子宫切除术相比，LSH的粉碎子宫步骤并不会增加继发EMs的风险。③粉碎术后出现播散性平滑肌瘤的可能性极小。④经临床实践，建议移除平滑肌瘤碎片和腹膜冲洗。⑤尚无证据表明LSH可以预防远期POP。
参考文献（略）
