甲状腺细针穿刺，评估上皮结构最重要
来源
《甲状腺病理活检解读》
本文内容已获出版社授权发布
甲状腺穿刺的指征是发现一个或多个可触及或超声所见的结节。
经统计，绝大多数结节的基本成分含有上皮，因此评估甲状腺细针穿刺（FNA）的重点是对上皮结构的评估。
病理医生会发现，大多数甲状腺FNA标本貌似温良，即使是恶性肿瘤！这与其他许多器官形成鲜明反差：与其正常成分相比，其恶性细胞明显异常。
因此，甲状腺FNA标本中经常缺乏恶性肿瘤的严格细胞学特征，在许多病例中病变的分类取决于出现乳头状癌的异常上皮结构排列方式及特征性核改变。
FNA标本中所见的上皮结构具有独特的排列方式，可分为以下5种表现——
1.单层片状结构；
2.合胞体样上皮细胞团；
3.含有纤维血管的上皮簇；
4.微滤泡结构；
5.乳头状结构。
其中最常见的结构是单层片状结构。
正常甲状腺由不同大小的滤泡组成，多为大滤泡。大滤泡衬覆单层滤泡上皮细胞，滤泡腔内充满胶质。
这些滤泡因体积大，穿刺时无法完整获取。大滤泡在穿刺时破裂，释放出胶质，在细胞学制片背景上形成蛋白样液体湖，使片状上皮细胞形成单层排列（图1），因此称为“单层片状结构”。
图1.滤泡上皮的单层片状结构。大滤泡在穿刺操作和制片时破裂，胶质流出，成为稠厚的蛋白样液体，并成为涂片的背景。大滤泡衬覆的上皮由单层细胞组成，在玻片上沉积形成单层片状上皮细胞。注意上皮的波纹或浅沟（白箭头），因涂片时片状上皮的部分皱褶所致（直接涂片，巴氏染色）
由于滤泡大小不一，FNA操作产生的上皮片段也大小不一，单层片状结构可以较大，多达上千个细胞，但通常为数十到数百个细胞。
由于支持滤泡的间质和微小血管结构都太纤细，大多数大滤泡的单层片状结构不含毛细血管和间质，表现为裸露的片状。
因此，细胞学标本中单层片状结构的判读就代表甲状腺内的大滤泡结构。
但是，单层片状结构也可见于肿瘤性生长方式，因此只看到单层片状结构还不够，还要进一步研读标本的其他结构特征。
仔细观察，单层片状结构通常保持蜂窝状排列，细胞边界清楚（图2）。
图2蜂窝状排列。正常或增生性甲状腺的单层片状结构保持均匀分布的核，使得细胞边界的一部分更明显（白箭头），并导致上皮形成“蜂窝状”形态。这是低核/质比的重要提示，因而属于非肿瘤性上皮片段。注意核圆、规则并含有纤细的颗粒性染色质伴不明显核仁（直接涂片，巴氏染色）
这一特征很重要，因为它提示细胞呈低核/质比（N/C），并保持规则排列，这两点都提示甲状腺非肿瘤性疾病，但无诊断特异性。大滤泡的成片上皮细胞的核很圆，规则，分布均匀，表明核之间由胞质分隔，同样反映低核/质比。核染色质细腻，有一个小而相对不清楚的核仁（图2）。
必须记住，任何片状细胞本身都可以有皱褶。单纯的单层片状结构在穿刺和制片时可能自身皱褶，形成复杂的多层结构（图3）。超过一两层的皱褶比较少见，只要改变焦距，通常就能明显观察到这种结构是皱褶的单层片状结构，其细胞核清楚地出现在同一平面。
因此，重要的是评估较厚的上皮片段，以确定它们是否有结构，是代表皱褶的单层片状结构还是不规则的合胞体样细胞团。
图3滤泡上皮的单层片状结构皱褶。较大的单层片状结构倾向于皱褶。这种表现似乎使结构变得复杂，许多细胞核互相叠加，上皮的单层性质不太明显。然而，转换焦距可能观察到细胞核位于两个平面，并且，这片上皮的单层性质在边缘更明显（直接涂片，巴氏染色）
偶尔，如果穿刺到一些支持性间质成分和血管，那么单层片状结构的形态可能更复杂（图4）。在细胞学标本中，正常甲状腺的纤细纤维血管间质通常不明显。
然而，在增生性病变，间质和血管都可能纤维化，因而变得较复杂。此时，纤维血管间质可被穿刺到，并附着于滤泡上皮。
含有纤维血管的上皮簇的意义在于它们可能被误认为更复杂的上皮结构，可能会使单层片状显得复杂，甚至可能误认为乳头状结构的纤维血管轴心。
如果仔细检查上皮，并考虑组织的三维属性，通常能确定这种上皮仍然是简单结构（图4）。
图4含有支持性纤维血管间质的大滤泡。可能会穿刺到甲状腺实质的完整组织片段，大滤泡结构仍然明显，可通过含有支持性纤维血管间质而识别。涂片可能显得较厚，结构复杂，难以评估上皮成分。然而，沿着片段的边缘，部分破裂的滤泡尚可辨认，其衬覆上皮为单层片状（白箭头）（直接涂片，巴氏染色）
正常和增生性上皮的血管成分纤细，并且没有包含毛细血管环的钝端，有助于将这种纤维血管间质成分与乳头相区分（图5）。
单层片状结构不是只见于大滤泡。裸露的乳头形成单层片状结构，常见于乳头状癌的乳头状型（经典型），因穿刺导致乳头损伤所致（图6）。
图5良性纤维血管间质与乳头状癌纤维血管轴心的比较。良性甲状腺实质获取的完整片段的纤维血管间质（A）显得非常纤细，周围纤维组织很少（白箭头）。相反，肿瘤所见的纤维血管间质的典型特征是裸露的纤维血管轴心，如乳头状癌的乳头（B），表现为厚实的结构，明显比正常间质血管大（黄箭头）。注意乳头状癌的乳头轴心末端变得圆钝，末端的毛细血管形成环，这也不同于良性甲状腺组织的血管呈平坦的末端（直接涂片，巴氏染色）
图6乳头状癌的单层片状结构。经典型（乳头状型）乳头状癌，在穿刺过程中上皮经常从乳头轴心被撕脱。这种形成单层片状结构的上皮必须与良性和增生性病变的单层片状结构相区分。可通过识别乳头状癌的核特征来区分，包括核变长、核形不规则、染色质改变、核沟和核内包涵体。注意核拥挤重叠导致片状结构扭曲，失去细胞边界（白箭头）（液基制片，巴氏染色）
因此，单层片状结构是乳头状癌的常见表现。大滤泡单层片状结构与乳头状癌单层片状结构的区分特征是乳头状癌的核特征。
核沟和核内包涵体非常明显；核增大导致核/质比升高，因此，细胞核不再均匀分布，失去蜂窝状排列，细胞边界不清。随着上述紊乱形态越来越显著，上皮片段开始形成合胞体样上皮细胞团（图7）。
图7乳头状癌的合胞体样上皮细胞团。本例为乳头状癌，上皮（白箭头）邻近裸露的乳头轴心（黄箭头），核显著增大，核/质比升高。因而，上皮形成合胞体样外观，核杂乱分布。有些区域仍然能辨认上皮的单层片状结构（液基制片，巴氏染色）
合胞体样细胞团是上皮细胞的三维结构，核分布不规则，细胞边界不清。这些上皮片段中的核通常增大，拥挤，互相重叠，核之间失去典型的胞质分隔，而正常单层片状结构具有清楚的胞质边界（图8）。
这种明显异常的生长方式常见于肿瘤性疾病。然而，数种情形可能产生假冒的合胞体样生长方式。例如，标本中含有大量胶质，以及重度淋巴细胞性甲状腺炎。因此，合胞体样细胞团对肿瘤并无诊断特异性，但应当引起注意。
图8单层片状结构与合胞体样细胞团的比较。单层片状结构（黄箭头）与合胞体样细胞团（白箭头）并排比较，差异显著。单层片状结构为平铺的单层细胞，核分布规则。而合胞体样细胞团为三维团块，核变长，似乎随机分布，失去相互之间的正常分布关系
Hürthle细胞肿瘤有一种肿瘤性血管，应当注意。
在这些病变中，肿瘤性血管与上皮细胞的细胞簇、片段和细胞团并存。在低倍镜下就能观察到毛细血管位于疏松分布的上皮细胞之间，对肿瘤性Hürthle细胞病变具有很好的预测价值。
微滤泡结构是第4种异常生长方式。微滤泡结构定义为6~15个上皮细胞形成的腺样排列，中央为腺腔或小团胶质，后者较常见（图9）。只有当这些小滤泡与大滤泡混合存在时，才能认为小滤泡为非肿瘤性病变。
因此，只有当标本中小滤泡成为主要结构形式时，才有诊断作用。任何病变都能产生少量小滤泡，仅仅通过识别一些小滤泡就认为存在肿瘤，这种轻率的主观推测是错误的——小滤泡结构不仅见于非肿瘤性疾病，也见于乳头状癌和良恶性滤泡性肿瘤。
图9小滤泡结构。小滤泡形成三维细胞球，由6~16个滤泡上皮细胞组成，围绕着中央小团胶质呈放射状排列，中央有时透明。穿刺到完整小滤泡的情形并不少见，意义不大。因此，重要的是区分体积小的大滤泡与小滤泡。同样，出现少量小滤泡的诊断价值也不大。然而，当小滤泡很多，形成主要结构特征时，肿瘤的可能性增加（直接涂片，巴氏染色）
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