美国最新子宫颈癌筛查指南学习与思考
来源：中华临床医师杂志（电子版）
作者：孙丽芳
美国子宫颈癌筛查指南细化了不同年龄各种宫颈细胞学异常的处理原则，特别强化了宫颈细胞学＋人乳头状瘤病毒（HPV）联合检测是30岁以上女性最好的筛查方法。
子宫颈癌是女性最常见的妇科恶性肿瘤之一，虽然目前中国尚无准确的全国范围子宫颈癌筛查及发病统计数字，但近期文献报道提示宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ和CINⅢ总体发生率分别为1.5%和1.6%，年WHO估计中国子宫颈癌发生率为9.6/10万。而与宫颈癌及宫颈癌前病变密切相关的高危型人乳头状瘤病毒（HPV）总体阳性率为17.7%。
中国的子宫颈癌筛查与美国、欧洲等先进国家相比起步较晚，尽管多年来政府的投入以及人群防癌意识的增强，子宫颈癌的筛查已经较为普及，特别是随着液基细胞学和高危型HPV检测工作的广泛开展，正逐步与国际接轨。医院之间专业水准的差距、医生和患者的认知程度的差距、经济和地域的差距等，子宫颈癌的规范诊治仍有待进一步加强。由于我国尚缺乏依据循证医学证据产生的适合本国国情的子宫颈癌筛查方案和临床处理指南，多部门、多学科合作成果也相对较少，目前有必要利用国外相关的指南作为我们临床工作的参考。虽然中国与欧美国家医疗卫生体制有很大差距，城市流动人口众多，医患之间信任不足，但借鉴国外先进的诊治经验无疑是非常有益的。为此特别向读者简明介绍美国最新的子宫颈癌筛查和处理指南，以对我们的临床工作提供帮助。
年美国阴道镜和子宫颈病理协会（ASCCP）首次通过了“子宫颈细胞学检查异常妇女的临床处理指南”，使子宫颈癌筛查和处理有了规范化和统一的标准；年重新修订了指南，将HPV与细胞学联合检测作为30岁及以上妇女子宫颈癌筛查的方法，并将年龄＜21岁设为特殊人群予以区别对待。随着对宫颈病变及宫颈癌的认识以及有效的筛查，子宫颈癌发生率已大幅下降，年美国癌症学会（ACS）、ASCCP以及美国临床病理学会（ASCP）共同制定了新的美国子宫颈癌筛查指南，进一步规范了初次筛查年龄、不同年龄组的筛查方法、最佳细胞学筛查间期以及联合检测（细胞学＋HPV）的应用等，由此产生了“ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变的处理指南”。
指南特别强调了在现阶段试图使子宫颈癌的发生率降为零是不现实的，过度筛查或治疗都可能对妇女造成不必要的伤害。同时表示不提倡检测低危型HPV，因为其对评估细胞学异常或子宫颈癌的防治没有指导意义。而指南最重要的是特别对各种异常子宫颈细胞学的临床处理进行了非常详细的阐述。
1.不满意细胞学
液基制片的不满意细胞学标本主要是指鳞状细胞量不足，应用不满意的细胞学标本检测子宫颈上皮细胞是不可靠的。30岁以上妇女出现不满意细胞学推荐行联合检测（细胞学＋HPV），若细胞学不满意伴HPV阳性，可选择于2～4个月时重复细胞学检查或直接进行阴道镜检查；若细胞学不满意而HPV阴性，则推荐于2～4个月重复细胞学检查。
2.细胞学阴性，但缺乏EC/TZ成分
足够的EC/TZ成分是指可见至少10个保存完好的单个或成簇的子宫颈管腺细胞或鳞状化生上皮细胞。目前认为即使EC/TZ成分不足或缺乏，细胞学阴性结果仍有较高的特异性和阴性预测价值。指南推荐30岁及以上妇女细胞学阴性但缺乏EC/TZ成分最好进行HPV检测，若HPV阴性则常规筛查；若阳性可立即进行HPV基因分型，若HPV16或18阳性，可进行阴道镜检查；若HPV16或18阴性则12个月时重复联合检测。而21～29岁女性则不推荐进行HPV检测。
3.细胞学阴性伴HPV阳性
这种情况在临床上比较常见。指南建议30～65岁妇女最好的筛查办法是联合检测，因此会出现细胞学阴性，但HPV阳性的状况，这些妇女尤其是HPV16和18阳性者以后发生CINⅢ的概率高于联合检测结果双阴性者。处理上推荐进行HPV基因分型以分流，如果HPV16或18阳性则行阴道镜检查，若阴性则推荐1年时重复联合检测。
4.诊断意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）
这是最常见的细胞学异常所见，1/3～2/3的ASCUS妇女HPV阴性，患CINⅢ概率相对较低。指南认为最佳处理方案是反馈性HPV检测，若阴性推荐3年时重复联合检测；若阳性推荐进行阴道镜检查。而21～24岁年轻女性最佳方案是在12个月时重复细胞学检查，也可反馈性HPV检测，但若阳性仍推荐12个月重复细胞学检查，不推荐立即进行阴道镜检查。而对65岁以上高龄女性出现ASCUS，即使HPV阴性仍不应终止筛查，推荐一年时重复共同检测。
5.低度鳞状上皮内病变（LSIL）
LSIL妇女HPV感染率达70%～80%，发生CINⅡ及以上病变的概率为10%～20%。指南推荐应进行HPV检测，并应行阴道镜检查；而21～24岁LSIL妇女患CINⅢ的危险性低于年龄较大者，所以推荐1年复查细胞学检查，不推荐阴道镜检查；绝经后LSIL妇女HPV阳性率低于年轻LSIL妇女，处理上可选择行HPV检测或选择直接行阴道镜检查或者6个月重复细胞学检查。
6.不除外高度上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）
研究结果发现其HPV阳性率高达85%，发生子宫颈癌的危险为2%。处理上无论HPV结果如何均推荐行阴道镜检查，也可反馈性HPV检测。
7.高度鳞状上皮内病变（HSIL）
其HPV阳性率超过90%，其中60%～70%可发现CINⅡ及以上病变，2%为子宫颈癌。处理上可选择无论HPV结果如何都进行阴道镜检查，另一可选择的方案是直接行子宫颈环形电切术（LEEP），不宜进行重复细胞学检查或反馈性HPV检测，以免贻误病情。而对于21～24岁年轻的HSIL女性，推荐阴道镜检查，不推荐立即进行LEEP。
8.不典型腺细胞（AGC）
子宫颈原位腺癌（AIS）、AGC以及良性腺细胞的诊断重复性差，大多AGC妇女随访结果为良性病变，但也有10%～20%可见高级病变。大多数学者认为对AGC妇女进行反馈性HPV检测对于子宫颈腺癌或AIS的患病风险评估有一定作用，HPV阴性者罹患子宫颈腺癌或AIS的概率非常低。处理上AGC或AIS均推荐阴道镜检查并行颈管搔刮（ECC）；35岁及以上的AGC或AIS妇女，除阴道镜检查和ECC外，同时应进行子宫内膜活检。
9.良性腺细胞
绝经前妇女发现正常子宫内膜腺细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞时不需要特殊处理；绝经后妇女发现正常子宫内膜细胞，则推荐进行子宫内膜评估；已切除子宫的妇女发现正常腺细胞无需进一步评估。
10.组织学诊断为CIN或AIS的处理
指南对组织学已诊断为CIN或AIS的临床处理与指南相似，也是我们临床中所应用的处理方案，这里不再赘述。但对21～24岁的年轻女性指南指出，如果组织学诊断为CINⅠ，推荐12个月时进行细胞学复查，不宜进行HPV检测；如果12个月时复查结果为ASC-H或HSIL，推荐阴道镜检查。对经组织学证实为CINⅡ、CINⅢ的年轻女性，有两种方案可供选择：一为间隔6个月进行阴道镜和细胞学复检，观察12个月；另一种可选择的方案为子宫颈切除治疗。
指南特别指出该指南是针对美国特定的环境而制订的：有最佳的子宫颈癌筛查系统、特定的细胞学和组织学术语、诊断标准和阴道镜检查的专业训练、患者的期望、医患的配合以及医疗法律上的风险等多种特定国情因素。Massad等也同时指出，尽管ASCCP指南在国际上有很大影响，但其他国家的临床医师还是应该结合本国国情有选择的参照和使用这一指南。并明确规定在子宫颈癌筛查中液基细胞学和HPV检测只能使用美国食品药品管理局（FDA）批准的几种方法。
我国是人口大国，宫颈癌筛查任重而道远。目前我国细胞病理学医师、细胞技术人员、阴道镜检查医师尚缺乏正规的资质培训，专业水准及诊断水平差别悬殊。同时，细胞学诊断试剂、HPV检测方法种类繁多，其中的诊断符合率也相差甚多，我们应该本着对患者、对职业负责的态度认真对待宫颈癌及癌前病变的筛查和处理。期待我们国家能尽早出台基于我国循证医学证据的、适合我国临床遵循的相关指南。
